Приложение 8. Медицинская карта

Приложение 8
к административному регламенту
предоставления на территории Ленинградской
области государственной услуги по признанию
гражданина нуждающимся в социальном
обслуживании, предоставляемом в стационарной
форме с постоянным проживанием и составлению
индивидуальной программы предоставления
социальных услуг в стационарной форме
с постоянным проживанием

Медицинская карта

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту:

район

город

поселок

Фамилия

имя

отчество

Дата рождения

Домашний адрес

Заключение врачей-специалистов

Терапевт (педиатр - для ребенка-инвалида): развернутое описание по основному заболеванию

Онколог (хирург):

Окулист:

Невропатолог:

Стоматолог:

Дерматолог:

Гинеколог:

Фтизиатр:

Психиатр - развернутая запись, анамнез, статус, диагноз. Для больных с психическими заболеваниями приложить выписку из психиатрической больницы (последняя госпитализация)

Подпись врача психиатра

Печать

Обследования:

Общий анализ крови: дата, N

, результат:

Общий анализ мочи: дата, N

, результат:

Анализ крови на RW: дата, N

, результат:

Анализ крови на СПИД:

Данные обследования на гепатиты ABC: (НВЗ Ag и акты-ВГС в крови методом ИФА)

Флюорограмма или рентгенограмма, дата

, N

с описанием

Анализ кала на дизгруппу:

Анализ кала на энтеробиоз:

Обследование на дифтерию (мазок из носа и зева на дифтерию):

ЭКГ

Заключение

Основной диагноз:

Сопутствующий диагноз:

Заключение о физическом состоянии больного (передвигается самостоятельно, находится на постельном режиме, себя обслуживает полностью) (подчеркнуть).

Рекомендация: рекомендовано направление в

(указать профиль организации социального обслуживания)

Нуждается в постоянном медицинском наблюдении (кратность) у врача специалиста

(профиль)

Председатель ВКК

М.П.