Приложение 3. Заявление о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании, предоставляемом в стационарной форме с постоянным проживанием

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления на территории Ленинградской
области государственной услуги по признанию
гражданина нуждающимся в социальном
обслуживании, предоставляемом в стационарной
форме с постоянным проживанием и составлению
индивидуальной программы предоставления
социальных услуг в стационарной форме
с постоянным проживанием

(от гражданина)

В комитет по социальной защите населения Ленинградской области

от

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

,

,

(дата рождения гражданина)

(СНИЛС)

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

,

(гражданство)

сведения о месте проживания (пребывания) на территории Российской Федерации

,

(контактный телефон)

e-mail (при наличии)

Заявление

Прошу признать меня нуждающимся в социальном обслуживании в организациях социального обслуживания, предоставляющих социальные услуги в стационарной форме с постоянным проживанием. В предоставлении в социальном обслуживании в организациях социального обслуживания, предоставляющих социальные услуги в стационарной форме с постоянным проживанием нуждаюсь по следующим обстоятельствам:

(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить

.

условия жизнедеятельности гражданина)

Результат рассмотрения прошу сообщить

К заявлению представлены подлинники (или нотариально заверенные копии) нижеуказанных документов, копии которых прилагаются:

N п/п

Название документа

Кол-во листов

1.

паспорт

2.

справка об инвалидности, выданная федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы

3.

справка о регистрации по месту жительства (форма N 9)

4.

справка о последнем месте регистрации в Ленинградской области (для лиц без определенного места жительства)

5.

страховое свидетельство государственного пенсионного страхования

6.

медицинская карта с развернутой записью психиатра (анамнез, статус, диагноз, выписка из медицинской организации, осуществляющей психиатрическое лечение стационарно (последняя госпитализация) при наличии)

7.

постановление администрации муниципального района Ленинградской области о помещении в организацию социального обслуживания, осуществляющей социальное обслуживание в стационарной форме для лиц, страдающих психическими расстройствами

8.

индивидуальная программа реабилитации инвалида

9.

Доход за предшествующий

год составляет:

Достоверность и полноту настоящих сведений:

(подтверждаю/ не подтверждаю)

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля "2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" для

признания нуждающимся в социальном обслуживании:

(согласен / не согласен)

(

)

"

"

г.

(подпись)

(Ф.И.О.)

дата заполнения заявления