Приложение 6. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления на территории Ленинградской
области государственной услуги по признанию
гражданина нуждающимся в социальном
обслуживании, предоставляемом в стационарной
форме с постоянным проживанием и составлению
индивидуальной программы предоставления
социальных услуг в стационарной форме
с постоянным проживанием

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов в программе приводится в соответствии с источником

Комитет по социальной защите населения Ленинградской области

Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

N

(дата составления)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

2. Пол

3. Дата рождения

3. Адрес места жительства:

Почтовый индекс

город (район)

Село

улица

дом N

Корпус

квартира

телефон

4. Адрес места работы:

5. Почтовый индекс

город (район)

улица

дом N

телефон

6. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа

Контактный e-mail (при наличии)

8. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг разработана

впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до:

9. Форма социального обслуживания:

10. Виды социальных услуг:

I. Социально-бытовые

N п/п

Наименование социально-бытовой услуги

Объем предоставления услуги в месяц

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

II. Социально-медицинские

N п/п

Наименование социально-бытовой услуги

Объем предоставления услуги в месяц

Периодичность предоставления услуги.

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

дата начала

дата окончания

III. Социально-психологические

N п/п

Наименование социально-бытовой услуги

Объем предоставления услуги в месяц

Периодичность предоставления услуги.

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

дата начала

дата окончания

IV. Социально-педагогические

N п/п

Наименование социально-бытовой услуги

Объем предоставления услуги в месяц

Периодичность предоставления услуги.

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

дата начала

дата окончания

V. Социально-трудовые

N п/п

Наименование социально-бытовой услуги

Объем предоставления услуги в месяц

Периодичность предоставления услуги.

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

цата начала

дата окончания

VI. Социально - правовые

N п/п

Наименование социально-бытовой услуги

Объем предоставления услуги в месяц

Периодичность предоставления услуги.

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

дата начала

дата окончания

VII. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов

N п/п

Наименование социально-бытовой услуги

Объем предоставления услуги в месяц

Периодичность предоставления услуги.

Срок предоставления услуги

дата начала

дата окончания

Отметка о выполнении

Примечание:

1. Объем предоставления социальной услуги указывается с соответствующей единицей измерения (например, м2, шт., место, комплект и т.п.) в случаях, когда объем может быть определен единицами измерения.

2. При заполнении строк о сроке предоставления социальной услуги указыва