Приложение 6. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления на территории Ленинградской
области государственной услуги по признанию
гражданина нуждающимся в социальном
обслуживании, предоставляемом в стационарной
форме с постоянным проживанием и составлению
индивидуальной программы предоставления
социальных услуг в стационарной форме
с постоянным проживанием

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов в программе приводится в соответствии с источником

Комитет по социальной защите населения Ленинградской области

Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

N

(дата составления)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

2. Пол

3. Дата рождения

3. Адрес места жительства:

Почтовый индекс

город (район)

Село

улица

дом N

Корпус

квартира

телефон

4. Адрес места работы:

5. Почтовый индекс

город (район)

улица

дом N

телефон

6. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа

Контактный e-mail (при наличии)

8. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг разработана

впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до:

9. Форма социального обслуживания:

10. Виды социальных услуг:

I. Социально-бытовые

N п/п

Наименование социально-бытовой услуги

Объем предоставления услуги в месяц

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

II. Социально-медицинские

N п/п

Наименование социально-бытовой услуги

Объем предоставления услуги в месяц

Периодичность предоставления услуги.

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

дата начала

дата окончания

III. Социально-психологические

N п/п

Наименование социально-бытовой услуги

Объем предоставления услуги в месяц

Периодичность предоставления услуги.

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

дата начала

дата окончания

IV. Социально-педагогические

N п/п

Наименование социально-бытовой услуги

Объем предоставления услуги в месяц

Периодичность предоставления услуги.

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

дата начала

дата окончания

V. Социально-трудовые

N п/п

Наименование социально-бытовой услуги

Объем предоставления услуги в месяц

Периодичность предоставления услуги.

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

цата начала

дата окончания

VI. Социально - правовые

N п/п

Наименование социально-бытовой услуги

Объем предоставления услуги в месяц

Периодичность предоставления услуги.

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

дата начала

дата окончания

VII. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов

N п/п

Наименование социально-бытовой услуги

Объем предоставления услуги в месяц

Периодичность предоставления услуги.

Срок предоставления услуги

дата начала

дата окончания

Отметка о выполнении

Примечание:

1. Объем предоставления социальной услуги указывается с соответствующей единицей измерения (например, м2, шт., место, комплект и т.п.) в случаях, когда объем может быть определен единицами измерения.

2. При заполнении строк о сроке предоставления социальной услуги указывается дата начала ее предоставления и дата окончания.

3. При заполнении строк о выполнении социальной услуги поставщиком социальных услуг указывается: "выполнена", "выполнена частично", "не выполнена" (с указанием причины).

11. Условия предоставления социальных услуг (при наличии)*:

(поставщиком

социальных услуг указываются необходимые условия, которые должны соблюдаться поставщиком социальных услуг

при оказании социальных услуг с учетом формы социального обслуживания)

12. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:

Наименование поставщика социальных услуг

Адрес места нахождения поставщика социальных услуг

Контактная информация поставщика социальных услуг (телефоны, e-mail

13. Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:

Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги от которых отказывается получатель социальных услуг

Причины отказа

Дата отказа

Подпись получателя социальных услуг

14. Мероприятия по социальному сопровождению:

Вид социального сопровождения

Получатель социального сопровождения

Отметка о выполнении

___________

* Получатель социальных услуг имеет право на соблюдение иных условий предоставления социальных услуг по формам социального обслуживания, установленных законодательством Российской Федерации

С содержанием индивидуальной программы предоставления социальных услуг согласен

(подпись получателя социальных услуг или его законного представителя)

(расшифровка подписи)

Лицо, уполномоченное на Подписание индивидуальной программы Предоставления социальных услуг уполномоченного органа субъекта Российской Федерации

(должность лица, подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.