Приложение 7. Акт материально-бытового обследования

Приложение 7
к административному регламенту
предоставления на территории Ленинградской
области государственной услуги по признанию
гражданина нуждающимся в социальном
обслуживании, предоставляемом в стационарной
форме с постоянным проживанием и составлению
индивидуальной программы предоставления
социальных услуг в стационарной форме
с постоянным проживанием

Акт материально-бытового обследования

Ф.И.О.

,

проживающий по адресу

год рождения

Жилищные условия:

Дом принадлежит (ведомству, местному Совету, частный, общежитие)

Занимаемая площадь (количество комнат, их жилая площадь, вспомогательные

помещения)

Краткая характеристика жилья: Дом - каменный, деревянный, ветхий, аварийный; квартира - отдельная, коммунальная; комнаты - сухие, светлые, проходные,

подвальные, сырые и т.д.

Благоустройство дома и данной квартиры: имеется - газ, водопровод, горячая вода, канализация, ванная, телефон, лифт; отопление - центральное, печное

Совместно проживают на данной площади: соседи, сын, дочь, внук, сестра, др

Наличие близких родственников (дочь, сын, сестра, брат) отдельно проживающих:

- в том же населенном пункте (адрес)

- в другом населенном пункте (адрес)

Положение близких родственников: степень родства, пенсионер по возрасту, имеет инвалидность, имеет иждивенцев на содержании - дети до 16 лет один и более.

Способность к самообслуживанию:

1. Полностью себя обслуживает, частично, не обслуживает

2. Двигательная активность (передвигается в пределах микрорайона, двора, квартиры, комнаты, постельный режим)

3. Возможность обслуживать себя в быту (стирка, приобретение продуктов в магазине, приготовление обеда, уборка помещения, при неблагоустроенном жилье - доставка воды, доставка дров, топка печи

Оказание помощи:

1. Помощь оказывается соседями, родственниками совместно проживающими, родственниками проживающими отдельно (как часто)

2. На момент оформления в дом-интернат находится дома, в больнице (с какого

времени

), проживает в центре социального обслуживания (с

какого времени

).

3. Обслуживается отделением социальной помощи

,

если нет, указать причину.

Характеристика поведения в быту

1. Наличие судимости

2. У потребление алкогольных напитков

Принимаемые меры по оказанию социальной помощи

Заключение

Руководитель