Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению
Комитета имущественных отношений
Санкт-Петербурга
от 7 августа 2015 г. N 31-р

"Приложение N 2
к Административному регламент
Комитета имущественных отношений
Санкт-Петербурга по предоставлению
государственной услуги давать согласие
на участие государственных унитарных
предприятий Санкт-Петербурга в коммерческих
и некоммерческих организациях, а также
на заключение государственными унитарными
предприятиями Санкт-Петербурга
договоров простого товарищества

Образец заявления

В Комитет имущественных отношений Санкт-Петербурга

Заявление

просит Вашего согласия на

(полное наименование предприятия)

на

(участие в организации, заключение договора простого товарищества)

(наименование организации)

Предполагаемая цель

.

Информация о взносах и платежах

.

I. Сведения о заявителе

1.1. Наименование государственного унитарного предприятия

Полное:

Сокращенное

Код ОКПО

.

1.2. Место нахождения

1.3. Основной вид деятельности

Код ОКВЭД

.

1.4. Фамилия, имя, отчество руководителя (полностью)

Должность

Телефон

Адрес электронной почты

.

II. Общие сведения о виде и стоимости вклада (в случае внесения объекта недвижимости (движимого имущества) в качестве вклада в имущество организации)

2.1. Способ распоряжения объектом недвижимости (движимым имуществом)

(указывается полный почтовый адрес)

2.2. Общая характеристика объекта

.

(здание, сооружение, строение и т.п.)

2.3. Место нахождения объекта:

.

(указывается полный почтовый адрес)

2.4. Год ввода в эксплуатацию

.

2.5. Основание возникновения права хозяйственного ведения

.

2.6. Назначение объекта при вводе в эксплуатацию:

(производственное, административное и т.п.)

2.7. Площадь земельного участка под объектом

(га).

2.8. Площадь объекта:

общая

(кв. м);

полезная

(кв. м).

2.9. Количество этажей

.

2.10. Стоимость на дату последней оценки (на

"

"

)

оценочная (балансовая)

остаточная

.

2.11. Рыночная стоимость объекта недвижимости (по заключению независимого

оценщика)

.

2.12. Площадь, занимаемая заявителем (исключить площади, занимаемые другими организациями):

общая

(кв. м);

полезная

(кв. м).

2.13. Общая площадь, занимаемая другими юридическими лицами:

по договорам аренды

(кв. м);

на иных основаниях

(кв. м).

2.14. Количество арендаторов и иных организаций (юридических лиц), занимающих

площади на объекте,

(шт.).

2.15. Доходы от сдачи в аренду объекта в сумме за прошлый год (без НДС):

запланировано

фактически получено

.

2.16. Доходы от использования объекта, перечисленные за прошлый год в бюджет

Санкт-Петербурга

.

2.17. Общая сумма доходов от аренды и иного использования объекта недвижимости

.

2.18. Сведения о регистрации объекта недвижимости - транспортного средства, произведенной в соответствии с правилами, установленными для данного вида

транспортных средств:

.

2.19. Название судна или идентификационный номер, присвоенный органом,

осуществляющим государственную регистрацию судна:

.

(для судов внутреннего морского транспорта)

О принятом решении прошу проинформировать письменно/устно (нужное подчеркнуть)

В Управление по работе с заявителями Комитета имущественных отношений Санкт-Петербурга;

В Многофункциональном центре

района Санкт-Петербурга;

Почтовым отправлением по адресу

Я,

(фамилия, имя, отчество полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", моих персональных данных, необходимых для рассмотрения настоящего заявления и принятия соответствующих решений.

Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Руководитель (или иное уполномоченное лицо)

(должность, Ф.И.О.)

Ответственный исполнитель

(должность, Ф.И.О.)

"

"

20

г.

М.П. (при наличии) "