Приложение N 4. Заявление

Информация об изменениях:

Распоряжением Архивного комитета Санкт-Петербурга от 17 мая 2012 г. N 37 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Административному регламенту(с изменениями от 17 мая 2012 г.)

Главе администрации

района СПб

от

проживающего по адресу:

почт. индекс

тел.

Заявление

Прошу выдать справку о моей эвакуации из блокадного Ленинграда

(Ф.И.О. во время войны)

год рождения

, проживал(а) по адресу:

(перед эвакуацией)

Эвакуировался(ась)

(с кем: Ф.И.О. во время войны и год рождения)

"

"

20

г.

(подпись)