Приложение 8. Заявление об изменении способа выплаты и (или) персональных данных получателя государственной услуги

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 31 июля 2017 г. N 13 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 8
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по предоставлению ежемесячной
денежной компенсации на питание детей
в дошкольных образовательных организациях
(специализированных детских учреждениях
лечебного и санаторного типа), а также
обучающихся в организациях, осуществляющих
образовательную деятельность по имеющим
государственную аккредитацию основным
общеобразовательным программам, программам
подготовки квалифицированных рабочих, служащих,
а также образовательным программам
среднего профессионального образования
(с изменениями от 31 июля 2017 г.)

 Форма

                       В ___________________________________________

                       _____________________________________________

                                    (наименование ОМСУ)

                       от заявителя ________________________________

                                         (фамилия, имя отчество

                                         заполняется заявителем)

                       _____________________________________________

                       от представителя заявителя __________________

                       _____________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество заполняется

                                представителем заявителя)

                       _____________ от имени заявителя ____________

                       _____________________________________________

                        (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

                       Адрес места жительства заявителя ____________

                       _____________________________________________

                            (почтовый индекс, район, населенный

                            пункт, улица, дом, корпус, квартира)

                       телефон _____________________________________

                               Заявление

                   об изменении способа выплаты и (или)

           персональных данных получателя государственной услуги

 Прошу перечислить ________________________ (поставить отметку "V"):

                  (наименование компенсации)

	1.	в связи с изменением способа выплаты:
		на почтовое отделение, которое обслуживает население по моему месту жительства пребывания)
		(указать адрес или номер почтового отделения)
		в
		(название банка (кредитной организации), номер отделения, филиала, офиса)
		номер счета
		(в случае перечисления на банковскую карту необходимо указать номер счета, а не карты)
	2.	в связи с изменением персональных данных получателя государственной услуги:
		фамилии
		имени
		отчества
		места жительства

 К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов
1	документ, удостоверяющий личность
2	справку (распечатку с сайта кредитной организации) о реквизитах для перечисления средств на банковский счет в рублях Российской Федерации (для клиентов кредитной организации (за исключением Северо-Западного банка Сбербанка России))
3	документы, подтверждающие государственную регистрацию актов гражданского состояния (свидетельства (справки, извещения) о перемене имени, заключении (расторжении) брака, рождении)

 Результат рассмотрения заявления прошу:

	выдать на руки в ОМСУ,
	выдать на руки в МФЦ, расположенном по адресу*: Ленинградская область, ___________________________________________
	направить по почте
	направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ

 ____________ __________________________________________ ___________

   (подпись)         (фамилия, инициалы заявителя          (дата)

                      (представителя заявителя))

 ________________

 * Адрес МФЦ указывается при подаче документов посредством

 ПГУ ЛО/ЕПГУ либо при подаче документов в МФЦ, находящегося по

 другому адресу

             Заполняется специалистом ОМСУ либо МФЦ:

 Специалистом удостоверен факт собственноручной подписи заявителя

 (представителя заявителя) в заявлении

 ___________________________________________________________________

               (подпись, расшифровка подписи, дата)

         Расписка-уведомление о приеме заявления и документов

              для предоставления государственной услуги

         (в случае приема заявления и документов через ОМСУ)

 Заявление гр. _____________________________________________________

 и поименованные в заявлении документы в количестве ______ штук

 принял и зарегистрировал "___"_____________ 20____ г.

 Специалист ОМСУ _____________ ___________________________

                   (подпись)       (фамилия, инициалы)

 телефон _______________