Приложение 2. Заявление о предоставлении государственной услуги

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 31 июля 2017 г. N 13 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по предоставлению ежемесячной
денежной компенсации на питание детей
в дошкольных образовательных организациях
(специализированных детских учреждениях
лечебного и санаторного типа), а также
обучающихся в организациях, осуществляющих
образовательную деятельность по имеющим
государственную аккредитацию основным
общеобразовательным программам, программам
подготовки квалифицированных рабочих, служащих,
а также образовательным программам
среднего профессионального образования
(с изменениями от 31 июля 2017 г.)

 Форма

                           В _______________________________________

                           _________________________________________

                                    (наименование ОМСУ)

                           от заявителя ____________________________

                                         (фамилия, имя отчество

                                         заполняется заявителем)

                           _________________________________________

                           от представителя заявителя ______________

                           _________________________________________

                                    (фамилия, имя отчество

                            заполняется представителем заявителем)

                           __________ от имени заявителя ___________

                           _________________________________________

                                   (указать фамилию, имя,

                                    отчество заявителя)

                           Адрес места жительства заявителя ________

                           _________________________________________

                             (почтовый индекс, район, населенный

                             пункт, улица, дом, корпус, квартира)

                           _________________________________________

                            страховой номер индивидуального лицевого

                           счета (СНИЛС) - заполняется при первичном

                                          обращении

                           телефон _________________________________

                             Заявление

              о предоставлении государственной услуги

 Прошу назначить (поставить отметку "V")

	1) ежемесячную денежную компенсацию на питание
	2) ежемесячную денежную компенсацию на приобретение продовольственных товаров
	3) ежемесячную денежную компенсацию работающим в организациях независимо от организационно-правовой формы и формы собственности, расположенных на территории зоны проживания с льготным социально-экономическим статусом
	4) ежемесячную компенсацию на питание с молочной кухни ребенка в возрасте до 3 лет, постоянно проживающего на территории зоны проживания с льготным социально-экономическим статусом
	5) ежемесячную денежную компенсацию на территории зоны проживания с льготным социально-экономическим статусом
	6) ежемесячную денежную компенсацию, предусмотренную статьями 8 и 9 Федерального закона от 26.11.1998 N 175-ФЗ
	7) ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда, причиненного здоровью в связи с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы и повлекшего утрату трудоспособности, независимо от степени утраты трудоспособности (без установления инвалидности)
	8) ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда, причиненного здоровью в связи с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы либо с выполнением работ по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС (выплату осуществляет Роструд только инвалидам через ПАО Сбербанк России )
	9) ежемесячную компенсацию семьям за потерю кормильца, участвовавшего в ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
	10) ежемесячную выплату на каждого ребенка
	11) ежегодную компенсацию на оздоровление
	12) ежегодную компенсацию за вред здоровью
	13) ежегодную компенсацию детям, потерявшим кормильца
	14) дополнительное вознаграждение за выслугу лет как работнику организации, расположенной в Ленинградской области на территории зоны проживания с льготным социально-экономическим статусом
	15) дополнительное пособие для граждан, постоянно проживающих на территории зоны проживания с льготным социально-экономическим статусом
	16) дополнительный оплачиваемый отпуск
	17) единовременную компенсацию за вред здоровью гражданам, ставшим инвалидами вследствие чернобыльской катастрофы
	18) единовременное пособие в связи с переездом на новое место жительства
	19) компенсацию стоимости проезда, а также расходов по перевозке имущества
	20) единовременную компенсацию семьям, потерявшим кормильца, вследствие чернобыльской катастрофы, родителям погибшего
	21) сохранение среднего заработка после прибытия на новое место жительства на период трудоустройства
	22) пособие на погребение

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Дата рождения	Родственные отношения заявителя к ребенку (мать, отец, бабушка и др.)	Адрес места жительства ребенка (детей)

 К заявлению прилагаю

N п/п	Наименование документа	Количество документов

  Аналогичную меру социальной поддержки по иным основаниям, в других

 организациях не получаю. С порядком и условиями предоставления

 денежной компенсации ознакомлен(а).

  Проинформирован(а), что необходимо в письменной форме уведомить

 ОМСУ по месту жительства о наступлении указанных ниже

 обстоятельств, влекущих изменение размера денежной компенсации либо

 прекращения выплаты денежной компенсации:

  1) перемена места жительства;

  2) изменение номера банковского счета;

  3) другие изменения.

   Предупрежден(а) о том, что при представлении заведомо ложных и

 (или) недостоверных сведений, а также при умолчании о фактах,

 влекущих отказ в предоставлении, прекращение выплаты денежной

 компенсации, предусмотрена уголовная ответственность

 статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации.

   Уведомлен(а) о том, что возврат излишне выплаченных средств в

 качестве денежной компенсации производится получателем денежной

 компенсации добровольно, либо указанные средства взыскиваются в

 судебном порядке.

 Денежную компенсацию прошу перечислить (выбрать нужное и указать):

В почтовое отделение, которое обслуживает население по моему месту жительства (указать адрес или номер почтового отделения) ___________________

В _____________________________________________________________________ (название банка (кредитной организации), номер отделения, филиала, офиса) номер счета ____________________________________________________________ (в случае перечисления на банковскую карту необходимо указать номер счета, а не карты) (клиент кредитной организации (за исключением Северо-Западного банка Сбербанка России) представляет справку (распечатку с сайта кредитной организации) о реквизитах для перечисления средств на банковский счет в рублях Российской Федерации)

   Для предоставления мне государственной услуги поручаю ОМСУ

 запросить в рамках межведомственного информационного взаимодействия

 следующие сведения:

наименование сведений	отметить, если следует запросить (указать слово "да" в графе 2)	дополнительные сведения для запроса
сведения о действительности (недействительности) паспорта гражданина Российской Федерации
сведения из страхового номера индивидуального лицевого счета заявителя
сведения о регистрации по месту жительства
сведения о неполучении (прекращении получения) государственной услуги, предусмотренной настоящим административным регламентом, по прежнему месту жительства в Российской Федерации
справку (сведения) о признании гражданина в установленном порядке безработным

 Предупрежден (а) о том, что при запросе документов (сведений) ОМСУ

 в рамках межведомственного информационного взаимодействия, вопрос

 предоставления государственной услуги будет рассмотрен после

 получения сведений.

 Подтверждаю, что сведения, сообщенные мной в настоящем заявлении

 точны и исчерпывающи.

 Результат рассмотрения заявления прошу:

	выдать на руки в ОМСУ,
	выдать на руки в МФЦ, расположенном по адресу*: Ленинградская область, ___________________________________________
	направить по почте
	направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ

 _____________ __________________________________ __________________

   (подпись)     (фамилия, инициалы заявителя           (дата)

                  (представителя заявителя))

 ______________

 * Адрес МФЦ указывается при подаче документов посредством

 ПГУ ЛО/ЕПГУ либо при подаче документов в МФЦ, находящегося по

 другому адресу

             Заполняется специалистом ОМСУ либо МФЦ:

 Специалистом удостоверен факт собственноручной подписи заявителя

 (представителя заявителя) в заявлении

 ___________________________________________________________________

                (подпись, расшифровка подписи, дата)

 -------------------------------------------------------------------

         Расписка-уведомление о приеме заявления и документов

              для предоставления государственной услуги

         (в случае приема заявления и документов через ОМСУ)

 Заявление гр. _____________________________________________________

 и поименованные в заявлении документы в количестве ______ штук

 принял и зарегистрировал "___"__________ 20____ г.

 Специалист ОМСУ _____________ ______________________

                   (подпись)     (фамилия, инициалы)

 телефон ______________