Приложение 3. Согласие гражданина на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 31 июля 2017 г. N 13 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по предоставлению ежемесячной
денежной компенсации на питание детей
в дошкольных образовательных организациях
(специализированных детских учреждениях
лечебного и санаторного типа), а также
обучающихся в организациях, осуществляющих
образовательную деятельность по имеющим
государственную аккредитацию основным
общеобразовательным программам, программам
подготовки квалифицированных рабочих, служащих,
а также образовательным программам
среднего профессионального образования
(с изменениями от 31 июля 2017 г.)

 форма

          Согласие гражданина на обработку персональных данных

 Я, ________________________________________________________________

         (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя) полностью)

 "___"______________ ______ года рождения,

 Документ, удостоверяющий личность (заявителя, представителя

 заявителя)

 ___________________________________________________________________

 Серия ________ номер _________ Дата выдачи "___"___________ _____г.

 кем выдан _________________________________________________________

 Адрес проживания: _________________________________________________

 Полномочия подтверждены

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

     (наименование и реквизиты доверенности или иного документа,

         подтверждающего полномочия представителя заявителя)

 В соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона

 от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю

 согласие __________________________________________________________

     (наименование органа социальной защиты, адрес - далее оператор)

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 /-\ на обработку моих персональных данных (фамилии, имени, отчества,

 \-/ рождения, паспортных данных, адреса места жительства, сведений,

 содержащихся в представленных документах, фотографии)

 /-\ на обработку персональных данных (фамилии, имени, отчества,

 \-/ даты рождения, паспортных данных, адреса места жительства,

 сведений, содержащихся в представленных документах, фотографии)

 ___________________________________________________________________

           (указывается фамилия, имя, отчество заявителя)

 с целью получения государственных услуг в сфере социальной защиты

 населения, а именно сбор, использование, систематизацию, передачу,

 накопление, блокирование, хранение, уничтожение (обновление,

 изменение), распространение, в том числе передачу третьим лицам:

 федеральным органам исполнительной власти и их территориальным

 органам, органам исполнительной власти субъектов Российской

 Федерации и подведомственным им государственным учреждениям,

 органам местного самоуправления и подведомственным им муниципальным

 учреждениям и другим организациям, учреждениям и ведомствам,

 участвующим в предоставлении государственных и муниципальных услуг,

 а также осуществление любых иных действий с персональными данными

 заявителя, предусмотренных действующим законодательством РФ.

   Оператор гарантирует, что обработка персональных данных

 осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ.

   Я проинформирован (а), что оператор будет обрабатывать

 персональные данные как неавтоматизированным, так и

 автоматизированным способом обработки.

   Настоящее согласие действует до даты его отзыва, указанного в

 личном заявлении, заполненного в произвольной форме, поданного

 оператору.

 Подпись заявителя          _________ ___________________ __________

 (представителя заявителя)  (подпись) (фамилия, инициалы)   (дата)

 Принял ______________ _____________________ _______________________

            (дата)     (подпись специалиста)   (фамилия, инициалы)

 ___________________________________________________________________

                         Расписка-уведомление

 Принято согласие на обработку персональных данных "___"_______ 20___ г.

 Принял      _______________________ _________________________

              (подпись специалиста)     (фамилия, инициалы)