Приложение N 2. Акт приемки-передачи инвалиду дополнительных технических средств реабилитации

Приложение N 2
к договору
N ______ от _______
об организации работы по
предоставлению дополнительных
технических средств реабилитации

Акт приемки-передачи инвалиду дополнительных технических средств реабилитации

к реестру инвалидов N

от

"

"

20

г.

От:

(наименование Организации, предоставившей дополнительное техническое средство реабилитации (далее - ДТСР)

Кому:

(Фамилия, имя, отчество получателя ДТСР, дата рождения)

Адрес получателя ДТСР:

Паспорт получателя ДТСР:

N п/п

Наименование ДТСР *

Шифр ДТСР

Дата выдачи ДТСР

Стоимость ДТСР (руб.)

1

2

3

4

5

(Ф.И.О. и подпись руководителя Организации)

М.П.

(Ф.И.О. получателя ДТСР)

(подпись получателя ДТСР)

______________

* С учетом классификатора ДТСР, утвержденного постановлением Правительства Санкт-Петербурга "О мерах по реализации главы 10 "Социальная поддержка инвалидов" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга".