Приложение N 3. Реестр инвалидов, получивших дополнительные технические средства реабилитации

Приложение N 3
к договору
N ______ от _______
об организации работы по
предоставлению дополнительных
технических средств реабилитации

Реестр инвалидов, получивших дополнительные технические средства реабилитации

N

от

в

(наименование организации, выдавшей дополнительное технические средства реабилитации)

N п/п

В соответствии с договором N ______ от _____ об организации работы по предоставлению дополнительных технических средствах реабилитации

район Санкт-Петербурга

Улица

Номер дома

Номер корпуса

Номер квартиры

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Дата получения дополнительного технического средства реабилитации

Стоимость дополнительного технического средства реабилитации

Серия паспорта, свидетельства о рождении (документа удостоверяющего личность гражданина)

Номер паспорта, свидетельства о рождении (документа удостоверяющего личность гражданина)

Номер и дата выдачи медицинского заключения

Шифр дополнительного технического средства реабилитации

Наименование дополнительного технического средства реабилитации

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

Согласовано

Руководитель

Директор Санкт-Петербургского государственного казенного учреждения "Городской информационно-расчетный центр"

М.П.

(наименование организации, предоставившей дополнительное техническое средство реабилитации)

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.