Приложение

Приложение

Приложение N 4
к Административному регламенту
администрации района Санкт-Петербурга
по предоставлению государственной услуги по
предоставлению дополнительной меры
социальной поддержки в виде направления
средств (части средств) "Материнского
(семейного) капитала в Санкт-Петербурге" на
улучшение жилищных условий, дачное
строительство, получение образования
ребенком (детьми) в образовательных
учреждениях всех типов независимо от их
организационно-правовых форм, а также на
медицинскую реабилитацию и
санаторно-курортное лечение ребенка (детей)

Заявление принято:

В администрацию

района Санкт-Петербурга

(дата)

от Ф.

и зарегистрировано

И.

под N

О.

Специалист

Адрес места жительства:

индекс

документ, удостоверяющий личность

серия и номер документа

N

кем выдан

дата выдачи

адрес фактического места проживания:

номер телефона

адрес электронной почты заявителя (при наличии)

Заявление о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала в Санкт-Петербурге на улучшение жилищных условий, дачное строительство, получение образования ребенком (детьми), на медицинскую реабилитацию и санаторно-курортное лечение ребенка (детей)

Прошу направить средства (часть средств) материнского (семейного) капитала в Санкт-Петербурге в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 30 от 30.11.2011 N 810-151 "О материнском (семейном) капитале в Санкт-Петербурге" (далее - Закон Санкт-Петербурга), постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 28.02.2012 N 172 "О мерах по реализации Закона Санкт-Петербурга "О материнском (семейном) капитале в Санкт-Петербурге" (далее - Постановление) в качестве возмещения расходов на

улучшение жилищных условий

дачное строительство

получение образования ребенком (детьми)

получение медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения ребенком (детьми)

(нужное отметить)

При подаче заявления представлены документы в соответствии с Постановлением в

количестве шт

:

1. Сертификат "Материнский (семейный) капитал в Санкт-Петербурге"

серия

N

, выданный "

"

201

г.

администрацией

района Санкт-Петербурга

2.

3.

4.

5.

Представленные документы после копирования возвращены.

Средства (часть средств) материнского (семейного) капитала в Санкт-Петербурге прошу перечислить

(через отделения федеральной почтовой связи по месту жительства, в кредитную организацию с указанием лицевого счета)

Достоверность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверных сведений. Против проверки представленных сведений, содержащихся в представленных мною документах, не возражаю. С Порядком направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала в Санкт-Петербурге, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 28.02.2012 N 172, ознакомлен(а).

Согласен (согласна) на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и представленных мною документах, в целях предоставления дополнительной меры социальной поддержки в соответствии с Законом Санкт-Петербурга.

Дата "

"

20

г.

Подпись заявителя

/

/

(расшифровка подписи)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

линия отреза

Расписка-уведомление о принятии заявления о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала в Санкт-Петербурге на улучшение жилищных условий, дачное строительство, получение образования ребенком (детьми), медицинскую реабилитацию и санаторно-курортное лечение ребенка (детей) (выдается гражданину)

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрировано под N

подпись

расшифровка подписи

дата