Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению
Комитета по печати и взаимодействию
со средствами массовой информации
от 13 августа 2015 г. N 57-р

Заявление

от

N

От

(Ф.И.О. и паспортные данные физического лица, наименование юридического лица)

Прошу выдать разрешение на установку (перемещение) объекта для размещения информации в соответствии с приведенными общими сведениями:

Характеристики объекта для размещения информации

Адрес размещения:

район

улица

дом

пересечение с...

Вид объекта для размещения информации

Место установки

Наличие и вид подсветки

Габаритные размеры (длина /высота), м

Количество информационных полей

Регистрационный номер типового проекта

Размер информационного поля (длина/ширина), м

На объект для размещения информации было выдано разрешение от __________ N __________

Должность

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

М.П.