Приложение N 5. Реестр инвалидов, получивших дополнительные технические средства реабилитации

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 18 мая 2016 г. N 130-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к договору N ____ от ____
об организации работы по предоставлению
дополнительных технических
средств реабилитации
(с изменениями от 22, 29 сентября 2015 г., 25 марта, 18 мая 2016 г.)

Реестр инвалидов, получивших дополнительные технические средства реабилитации

N

от

в

(наименование организации, выдавшей дополнительное технические средства реабилитации (далее - Организация)

N п/п

В соответствии с договором N _____ от _________ об организации работы по предоставлению дополнительных технических средств реабилитации

Район Санкт-Петербурга

Улица

Номер дома

Номер корпуса

Номер квартиры

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Дата получения дополнительного технического средства реабилитации

Стоимость дополнительного технического средства реабилитации

Серия паспорта, свидетельства о рождении (документа удостоверяющего личность гражданина)

Номер паспорта, свидетельства о рождении (документа удостоверяющего личность гражданина)

Номер и дата выдачи медицинского заключения

Шифр дополнительного технического средства реабилитации

Наименование дополнительного технического средства реабилитации

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

Согласовано

Директор СПб ГКУ "Городской информационно-расчетный центр"

Руководитель Организации

(наименование организации, предоставившей дополнительное техническое средство реабилитации)

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

М.П.