Приложение 5. Заявление на предоставление членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти компенсационных выплат в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 13 апреля 2016 г. N 11 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей силу по истечении 10 дней со дня официального опубликования названного приказа и распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 января 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления на территории Ленинградской
области государственной услуги по предоставлению
членам семей погибших (умерших) военнослужащих
и сотрудников некоторых федеральных органов
исполнительной власти компенсационных выплат в
связи с расходами по оплате жилых помещений,
коммунальных и других видов услуг
(с изменениями от 13 апреля 2016 г.)

Форма

В

(наименование органа социальной защиты населения)

от заявителя

(фамилия, имя, отчество заполняется заявителем)

от законного представителя (уполномоченного лица)

(нужное подчеркнуть)

(фамилия, имя, отчество заполняется законным представителем (уполномоченным лицом))

от имени

заявителя

(указать фамилию, имя, отчество заявителя)

Адрес места жительства заявителя

(почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) - заполняется при первичном обращении

телефон

Заявление

Прошу назначить (произвести перерасчет) мне компенсационную выплату в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг (нужное

подчеркнуть) за период с

20

г. по

20

г.

как

(указать степень родства (вдова, ребенок, родитель и др.)

(поставить отметку "V"):

члену семьи военнослужащего, погибшего (умершего) в период прохождения военной службы, в том числе при прохождении военной службы по призыву (действительной срочной военной службы)

члену семьи гражданина, проходившего военную службу по контракту и погибшего (умершего) после увольнения с военной службы по достижении ими предельного возраста пребывания на военной службе, состоянию здоровья или в связи с организационно-штатными мероприятиями, общая продолжительность службы которых составляет 20 лет и более

члену семьи сотрудника федеральных органов налоговой полиции, погибшего (умершего) вследствие ранения, контузии, увечья или заболевания, связанных с исполнением служебных обязанностей

члену семьи сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации, погибшего (умершего) вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученного в связи с выполнением служебных обязанностей, либо вследствие заболевания, полученного в период прохождения службы в органах внутренних дел

члену семьи сотрудника учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, таможенных органов Российской Федерации (далее - учреждения и органы), погибшего (умершего) вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученного в связи с выполнением служебных обязанностей, либо вследствие заболевания, полученного в период прохождения службы в учреждениях и органах

Согласие гражданина на обработку персональных данных дано мною в орган

социальной защиты населения при получении государственной услуги

.

(указать наименование государственной услуги, дату подачи согласия)

Состав семьи (заполняется на каждого члена семьи, имеющего право на получение компенсационных выплат):

1)

(степень родства)

(ф.и.о.)

Проживает по адресу:

2)

(степень родства)

(ф.и.о.)

Проживает по адресу:

3)

(степень родства)

(ф.и.о.)

Проживает по адресу:

4)

(степень родства)

(ф.и.о.)

Проживает по адресу:

Количество граждан, зарегистрированных в жилом помещении

чел.

Количество льготопользователей

чел.

К заявлению прилагаю:

Наименование документа

Количество документов

копию документа, удостоверяющего личность

согласие гражданина на обработку персональных данных

копии документов, подтверждающих проживание по месту жительства на территории Ленинградской области

копию свидетельства о браке

копию справки федерального учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающую установление инвалидности с детства

копию документа, подтверждающего их обучение в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, по очной форме

копию свидетельства о рождении ребенка

копию документа, удостоверяющего наличие у ребенка гражданства Российской Федерации

копии документов, содержащих сведения об оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг

копию справки о праве на получение компенсационных выплат в связи с расходами по оплате жилого помещения, коммунальных и других видов услуг

копии документов, содержащих сведения о количестве проживающих в жилом помещении, расходы по оплате которого подлежат компенсации

копию доверенности

копии свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния (копия свидетельства о перемене имени, свидетельства о заключении брака, свидетельство о рождении)

решения, заключения и разрешения, выдаваемые органами опеки и попечительства в соответствии с законодательством Российской Федерации об опеке и попечительстве

копию судебного решения, вступившего в законную силу, заверенную судебным органом

С порядком назначения (выплаты, перерасчета) денежной компенсации ознакомлен(а). Обязуюсь в письменной форме в течение месячного срока уведомить орган социальной защиты населения об изменении условий, обязательных для получения компенсационных выплат (о перемене места жительства, вступлении в новый брак,

достижении детьми возраста 18 лет и др.)

.

(подпись, дата)

Уведомлен(а) о том, что возврат средств, переплаченных в качестве компенсационных выплат, образовавшихся в результате не уведомления о наступлении указанных выше изменений, перерасчета компенсации производится получателем компенсационных выплат добровольно, либо указанные средства взыскиваются в судебном порядке

.

(подпись, дата)

Разрешаю удержать средства, переплаченные в качестве компенсационных выплат, образовавшиеся в результате перерасчета компенсации в соответствии с пунктом 17 Правил предоставления членам семей погибших (умерших) военнослужащих, сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти компенсационных выплат в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг (утв. постановлением Правительства Российской Федерации от 02.08.2005 N 475):

1) в полном объеме в последующие выплаты денежной компенсации

.

(подпись, дата)

либо

2) по

% ежемесячно до полного погашения

.

(подпись, дата)

Подтверждаю, что сведения, сообщенные мной в настоящем заявлении точны и

исчерпывающи

.

(подпись, дата)

Денежную компенсацию прошу перечислять:

в кредитное учреждение

N

(наименование кредитного учреждения)

(N отделения Северо-Западного банка Сбербанка России)

на счет N

(в случае перечисления на банковскую карту

необходимо указать N счета (а не карты).

Мне известно, что указанные ниже сведения могут быть представлены мною лично или запрошены органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия для предоставления государственной услуги.

Для предоставления мне государственной услуги поручаю органу социальной защиты населения запросить в рамках межведомственного информационного взаимодействия следующие сведения:

наименование сведений

отметить, если следует запросить сведения (указать слово "да" в графе 2)

дополнительные сведения для запроса

1

2

3

сведения о регистрации по месту жительства

сведения о количестве проживающих в жилом помещении, расходы по оплате которого подлежат компенсации

сведения о невступлении в новый брак

сведения о неполучении (прекращении получения) государственной услуги, предусмотренной настоящим административным регламентом, по прежнему месту жительства в Российской Федерации

Предупрежден(а) о том, что при запросе документов (сведений) органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия, вопрос предоставления государственной услуги будет рассмотрен после получения

сведений

.

(подпись, дата)

Прошу орган социальной защиты населения либо МФЦ письменно либо устно уведомить о результатах предоставления государственной услуги (нужное подчеркнуть)

.

(подпись, дата)

(подпись)

(фамилия, инициалы заявителя, законного представителя, уполномоченного лица (нужное подчеркнуть))

(дата)

Заполняется специалистом органа социальной защиты населения либо МФЦ:

Специалистом удостоверен факт собственноручной подписи заявителя (уполномоченного

лица, законного представителя) в заявлении

(подпись, расшифровка подписи, дата)

Заполняется специалистом органа социальной защиты населения (в случае подачи заявления и документов через орган социальной защиты населения)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от (нужное подчеркнуть):

- заявителя (представителя заявителя)

- МФЦ

"

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации под N

.

Специалист ОСЗН

(подпись)

(фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (заполняется специалистом органа социальной защиты населения в случае приема заявления и документов от заявителя (уполномоченного лица, законного представителя) органом социальной защиты населения)

Заявление гр.

и поименованные в заявлении документы в количестве

штук принял и

зарегистрировал

"

"

20

г.

Специалист ОСЗН

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Заполняется специалистом МФЦ (в случае подачи заявления и документов через МФЦ)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от заявителя (уполномоченного

лица, законного представителя) "

"

20

года и зарегистрированы в

журнале регистрации под N

.

Специалист МФЦ

(подпись)

(фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (в случае приема заявления и документов через МФЦ)

Гр.

Представлены следующие документы:

N

Наименование документа

Подлинник (копия)

Кол-во экземпляров

1

2

3

4

5

Заявление гр.

и поименованные в заявлении документы в количестве

штук принял и

зарегистрировал

"

"

20

г.

Специалист МФЦ

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)

* подпись проставляется в присутствии специалиста