Приложение 5. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации, установленную частями 9, 10 и 13 статьи 3 Федерального закона от 7 ноября 2011 года N 306-ФЗ "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат"

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 13 апреля 2016 г. N 11 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей силу по истечении 10 дней со дня официального опубликования названного приказа и распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 января 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления на территории Ленинградской
области государственной услуги по предоставлению
ежемесячной денежной компенсации, установленной
частями 9, 10 и 13 статьи 3 Федерального закона
от 7 ноября 2011 года N 306-ФЗ "О денежном
довольствии военнослужащих и предоставлении
им отдельных выплат", военнослужащим, гражданам,
призванным на военные сборы, и членам их семей,
пенсионное обеспечение которых осуществляется
Пенсионным фондом Российской Федерации
(с изменениями от 13 апреля 2016 г.)

Форма

В

(наименование органа социальной защиты населения)

от заявителя

(фамилия, имя, отчество заполняется заявителем)

от законного представителя (уполномоченного лица)

(нужное подчеркнуть)

(фамилия, имя, отчество заполняется законным представителем (уполномоченным лицом))

от имени

заявителя

(указать фамилию, имя, отчество заявителя)

Адрес места жительства заявителя

(почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) - заполняется при первичном обращении

телефон

Заявление

Прошу назначить мне ежемесячную денежную компенсацию, установленную частями 9, 10 и 13 статьи 3 Федерального закона от 7 ноября 2011 года N 306-ФЗ "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат" как (поставить отметку "V"):

военнослужащему, которому в период прохождения военной службы установлена инвалидность вследствие военной травмы

военнослужащему, которому после увольнения с военной службы установлена инвалидность вследствие военной травмы

гражданину, призванному на военные сборы, которому в период прохождения военных сборов установлена инвалидность вследствие военной травмы

гражданину, призванному на военные сборы, которому после отчисления с военных сборов или окончания военных сборов установлена инвалидность вследствие военной травмы

члену семьи умершего (погибшего) инвалида вследствие военной травмы

члену семьи военнослужащего, погибшего (умершего) при исполнении обязанностей военной службы

члену семьи военнослужащего умершего вследствие военной травмы

члену семьи гражданина, призванного на военные сборы, погибшего (умершего) при исполнении обязанностей военной службы

члену семьи гражданина, призванного на военные сборы, умершего вследствие военной травмы

члену семьи военнослужащего, пропавшего без вести при исполнении ими обязанностей военной службы в периоды ведения боевых действий в государствах и на территориях, указанных в перечне государств, городов, территорий и периодов ведения боевых действий с участием граждан Российской Федерации, предусмотренном приложением к Федеральному закону "О ветеранах", и в установленном законом порядке признанных безвестно отсутствующими или объявленных умершими

член семьи гражданина, призванного на военные сборы, пропавшего без вести при исполнении ими обязанностей военной службы в периоды ведения боевых действий в государствах и на территориях, указанных в перечне государств, городов, территорий и периодов ведения боевых действий с участием граждан Российской Федерации, предусмотренном приложением к Федеральному закону "О ветеранах", и в установленном законом порядке признанных безвестно отсутствующими или объявленных умершими

с учетом членов семьи:

1)

(степень родства)

(ф.и.о.)

Проживает по адресу:

2)

(степень родства)

(ф.и.о.)

Проживает по адресу:

3)

(степень родства)

(ф.и.о.)

Проживает по адресу:

4)

(степень родства)

(ф.и.о.)

Проживает по адресу:

К заявлению прилагаю:

Наименование документа

Количество документов

копия документа, удостоверяющего личность

согласие гражданина на обработку персональных данных

копии документов, подтверждающих проживание по месту жительства на территории Ленинградской области

копию документа, содержащего сведения о назначении либо получении пенсии в территориальном органе Пенсионного фонда Российской Федерации

копию справки федерального учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности вследствие военной травмы

копию документа, подтверждающего получение военной травмы в период прохождения военной службы (военный билет, справка военного комиссариата, военно-медицинские документы, архивные справки)

копию свидетельства о заключении брака

копию свидетельства о рождении детей

копию документа, подтверждающего родственные отношения с умершим (погибшим) инвалидом либо военнослужащим или гражданином, призванным на военные сборы, погибшим (умершим) при исполнении обязанностей военной службы либо умершим вследствие военной травмы

копию справки федерального учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности

копию справки образовательной организации, подтверждающей обучение ребенка по очной форме (представляется по достижении им 18-летнего возраста каждый учебный год)

копию свидетельства о смерти инвалида

копию справки федерального учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности вследствие военной травмы

копию документа, подтверждающего получение военной травмы в период прохождения военной службы (военный билет, справка военного комиссариата, военно-медицинские документы, архивные справки)

копию документа, подтверждающего гибель (смерть) военнослужащего или гражданина, призванного на военные сборы, при исполнении ими обязанностей военной службы, либо заключение военно-врачебной комиссии, подтверждающее, что смерть военнослужащего или гражданина, призванного на военные сборы, наступила вследствие военной травмы либо заверенную судебным органом копию решения суда о признании безвестно отсутствующим или объявлении умершим военнослужащего (гражданина, призванного на военные сборы), пропавшего без вести при исполнении им обязанностей военной службы

копию доверенности

копии свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния (копия свидетельства о перемене имени, свидетельства о заключении брака, свидетельство о рождении)

решения, заключения и разрешения, выдаваемые органами опеки и попечительства в соответствии с законодательством Российской Федерации об опеке и попечительстве

копию судебного решения, вступившего в законную силу, заверенную судебным органом

Согласие гражданина на обработку персональных данных дано мною в орган

социальной защиты населения при получении государственной услуги

.

(указать наименование государственной услуги, дату подачи согласия)

Сообщаю, что пенсия мне выплачивается через Пенсионный фонд Российской

Федерации

.

(подпись, дата)

Ежемесячную денежную компенсацию по тем же основаниям в соответствии с иными федеральными законами и нормативными правовыми актами Российской Федерации

не получаю

.

(подпись, дата)

С порядком и условиями назначения и выплаты ежемесячной денежной компенсации ознакомлен(а). Обязуюсь в письменной форме в 10-дневный срок уведомить в письменной форме орган социальной защиты населения об изменении сведений, представленных для принятия решения о назначении ежемесячной денежной компенсации (смерть (гибель) инвалида, члена семьи, достижение ребенком 18-летнего возраста (за исключением детей, ставших инвалидами с детства), окончание ребенком обучения по очной форме в образовательной организации или достижение им 23-летнего возраста, истечение срока признания лица инвалидом, перемена места жительства, окончание срока инвалидности и других изменениях)

.

(подпись, дата)

Уведомлен(а) о том, что возврат излишне выплаченных средств в качестве ежемесячной денежной компенсации производится получателем ежемесячной денежной компенсации добровольно, либо указанные средства взыскиваются в

судебном порядке

.

(подпись, дата)

Подтверждаю, что сведения, сообщенные мной в настоящем заявлении точны и

исчерпывающи

.

(подпись)

Денежную компенсацию прошу перечислять:

в кредитное учреждение

N

(наименование кредитного учреждения)

(N отделения Северо-Западного банка Сбербанка России)

на счет N

(в случае перечисления на банковскую карту

необходимо указать N счета (а не карты);

Мне известно, что указанные ниже сведения могут быть представлены мною лично или запрошены органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия для предоставления государственной услуги.

Для предоставления мне государственной услуги поручаю органу социальной защиты населения запросить в рамках межведомственного информационного взаимодействия следующие сведения:

наименование сведений

отметить, если следует запросить сведения (указать слово "да" в графе 2)

дополнительные сведения для запроса

1

2

3

сведения о регистрации по месту жительства

сведения о получении пенсии в Пенсионном фонде Российской Федерации

сведения о том, что выплата ежемесячной денежной компенсации не производится из пенсионного органа Министерства обороны Российской Федерации, Министерства внутренних дел Российской Федерации или Федеральной службы безопасности Российской Федерации

сведения о получении военной травмы в период прохождения военной службы

сведения о неполучении (прекращении получения) государственной услуги, предусмотренной настоящим административным регламентом, по прежнему месту жительства в Российской Федерации

сведения о невступлении в новый брак из территориальных органов записи актов гражданского состояния

Предупрежден(а) о том, что при запросе документов (сведений) органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия, вопрос предоставления государственной услуги будет рассмотрен после получения

сведений

.

(подпись, дата)

Прошу орган социальной защиты населения либо МФЦ письменно либо устно уведомить о результатах предоставления государственной услуги (нужное подчеркнуть)

.

(подпись, дата)

(подпись)

(фамилия, инициалы заявителя, законного представителя, уполномоченного лица (нужное подчеркнуть))

(дата)

Заполняется специалистом органа социальной защиты населения либо МФЦ:

Специалистом удостоверен факт собственноручной подписи заявителя (уполномоченного

лица, законного представителя) в заявлении

(подпись, расшифровка подписи, дата)

Заполняется специалистом органа социальной защиты населения (в случае подачи заявления и документов через орган социальной защиты населения)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от (нужное подчеркнуть):

- заявителя (представителя заявителя)

- МФЦ

"

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации под N

.

Специалист ОСЗН

(подпись)

(фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (заполняется специалистом органа социальной защиты населения в случае приема заявления и документов от заявителя (уполномоченного лица, законного представителя) органом социальной защиты населения)

Заявление гр.

и поименованные в заявлении документы в количестве

штук принял и

зарегистрировал

"

"

20

г.

Специалист ОСЗН

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Заполняется специалистом МФЦ (в случае подачи заявления и документов через МФЦ)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от заявителя (уполномоченного

лица, законного представителя) "

"

20

года и зарегистрированы в

журнале регистрации под N

.

Специалист МФЦ

(подпись)

(фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (в случае приема заявления и документов через МФЦ)

Гр.

Представлены следующие документы:

N

Наименование документа

Подлинник (копия)

Кол-во экземпляров

1

2

3

4

5

Заявление гр.

и поименованные в заявлении документы в количестве

штук принял и

зарегистрировал

"

"

20

г.

Специалист МФЦ

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)

* подпись проставляется в присутствии специалиста