Приложение N 3. Акт проверки Управлением социального питания юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 3
к Административному регламенту
Управления социального питания
по исполнению государственной
функции по осуществлению
ведомственного контроля
за организацией социального питания

________________________                           "___"__________20___г.

(место составления акта)                          (дата составления акта)

                                                   ______________________

                                                 (время составления акта)

                                Акт проверки

                       Управлением социального питания

             юридического лица, индивидуального предпринимателя

                                 N ________

"____"__________20____г. по адресу:______________________________________

_________________________________________________________________________

                       (место проведения проверки)

На основании:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества

(в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя руководителя

Управления социального питания, издавшего распоряжение или приказ о проведении

 проверки)

была проведена проверка в отношении:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если

 имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки:

_________________________________________________________________________

Акт составлен:

_________________________________________________________________________

(наименование исполнительного органа государственной власти Санкт-Петербурга,

 уполномоченного на осуществление ведомственного контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения

проверки:

_________________________________________________________________________

(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или

                  среднего предпринимательства)

Лица, проводившие проверку:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного

лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к

участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются (фамилии,

имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов и/или

              наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя

юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя,

         присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

- В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований, установленных правовыми актами:

_________________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

- выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля

(надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных

предписаний):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- нарушений не выявлено

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,

проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального

контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

__