Приложение N 1. Форма заявления на участие в конкурсном отборе на право получения в 2015 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства

Приложение N 1
к Порядку
представления и рассмотрения заявлений
на участие в конкурсных отборах на право
получения в 2015 году субсидий на поддержку
и развитие малого и среднего предпринимательства
в Санкт-Петербурге в соответствии со специальными
программами, утвержденными Комитетом
по развитию предпринимательства
и потребительского рынка Санкт-Петербурга
(за исключением специальной программы "Бизнес-инкубатор"),
порядку проведения указанных конкурсных
отборов и принятия решений о предоставлении
в 2015 году указанных субсидий, порядку
и срокам представления отчетности об их использовании,
а также порядку и срокам предоставления документов,
подтверждающих достижение целевых показателей
эффективности использования указанных субсидий

Форма заявления на участие в конкурсном отборе на право получения в 2015 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства

В Комитет по развитию предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга

от

(указывается полное наименование юридического лица в соответствии с учредительными документами или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

Заявление на участие в конкурсном отборе на право получения в 2015 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства

В соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 13.03.2015 N 263 "О порядке предоставления в 2015 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в Санкт-Петербурге", распоряжением Комитета по развитию предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга от _____ N ___

(указывается распоряжение Комитета по развитию предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга об утверждении специальной программы)

просим допустить к участию в конкурсном отборе на право получения в 2015 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства предоставить указанные субсидии в целях финансового обеспечения возмещения) затрат,

указывается наименование затрат в соответствии с Перечнем затрат, подлежащих возмещению в 2015 году за счет субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства, являющимся приложением к Порядку определения размера предоставляемых в 2015 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в Санкт-Петербурге, утвержденным распоряжением, утверждающим Порядок представления и рассмотрения заявлений на участие в конкурсных отборах на право получения в 2015 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в Санкт-Петербурге в соответствии со специальными программами, утвержденными Комитетом по развитию предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга (за исключением специальной программы "Бизнес-инкубатор"), порядок проведения указанных конкурсных отборов и принятия решений о предоставлении в 2015 году указанных субсидий, порядок и сроки представления отчетности об их использовании, а также порядок и сроки предоставления документов, подтверждающих достижение целевых показателей эффективности использования указанных субсидий)

в связи с производством (реализацией) товаров, за исключением подакцизных товаров, выполнением

работ, оказанием услуг, в размере

(

) руб.

(прописью)

В дополнение представляем следующую информацию:

1. ИНН/КПП

2. ОГРН/ОГРНИП

3. Место нахождения (юридический адрес)

4. Фактический адрес

5. Основной вид экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности, указанный в выписке из Единого государственного реестра юридических лиц или выписке из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей:

.

6. Размер выручки юридического лица (индивидуального предпринимателя) от реализации товаров, выполнения работ, оказания услуг без учета налога на добавленную стоимость за три предшествующих календарных года (для вновь созданных юридических лиц или вновь зарегистрированных индивидуальных предпринимателей - за период, прошедший со дня их государственной регистрации), тыс.руб.:

2012 год

2013 год

2014 год

7. Среднесписочная численность работников юридического лица (индивидуального предпринимателя) за три предшествующих календарных года (для вновь созданных юридических лиц или вновь зарегистрированных индивидуальных предпринимателей - за период, прошедший со дня их государственной регистрации), чел.:

2012 год

2013 год

2014 год

8. Средняя численность работников юридического лица (индивидуального предпринимателя), работающих по совместительству и (или) выполняющих работу по договорам гражданско-правового характера, не включенных в среднесписочную численность, указанную в пункте 7 настоящего заявления, за три предшествующих календарных года (для вновь созданных юридических лиц или вновь зарегистрированных индивидуальных предпринимателей - за период, прошедший со дня их государственной регистрации), чел.:

2012 год

2013 год

2014 год

9. Среднесписочная численность работников представительств, филиалов и других обособленных подразделений юридического лица, не включенных в среднесписочную численность, указанную в пункте 7 настоящего заявления, за три предшествующих календарных года (для вновь созданных (открытых) представительств, филиалов и других обособленных подразделений юридических лиц - за период, прошедший со дня их создания (открытия), чел.:

2012 год

2013 год

2014 год

10. Средняя численность работников представительств, филиалов и других обособленных подразделений юридического лица, работающих по совместительству и (или) выполняющих работу по договорам гражданско-правового характера, не включенных в среднесписочную численность, указанную в пункте 9 настоящего заявления, за три предшествующих календарных года (для вновь созданных юридических лиц - за период, прошедший со дня их государственной регистрации), чел.:

11. Размер выручки участника (участников) юридического лица (индивидуального предпринимателя) от реализации товаров, выполнения работ, оказания услуг без учета налога на добавленную стоимость за три предшествующих календарных года (для вновь созданных участника (участников) юридических лиц - за период, прошедший со дня их государственной регистрации), тыс.руб.:

2012 год

2013 год

2014 год

12. Среднесписочная численность работников участника (участников) юридического лица за три предшествующих календарных года (для вновь созданных участника (участников) юридических лиц - за период, прошедший со дня их государственной регистрации), чел.:

2012 год

2013 год

2014 год

13. Средняя численность работников участника (участников) юридического лица, работающих по совместительству и (или) выполняющих работу по договорам гражданско-правового характера, не включенных в среднесписочную численность, указанную в пункте 12 настоящего заявления, за три предшествующих календарных года (для вновь созданных участника (участников) юридических лиц - за период, прошедший со дня их государственной регистрации), чел.:

2012 год

2013 год

2014 год

14. Среднесписочная численность работников представительств, филиалов и других обособленных подразделений участника (участников) юридического лица, не включенных в среднесписочную численность, указанную в пункте 12 настоящего заявления, за три предшествующих календарных года (для вновь созданных (открытых) представительств, филиалов и других обособленных подразделений участника (участников) юридических лиц - за период, прошедший со дня их создания (открытия)), чел.:

2012 год

2013 год

2014 год

15. Средняя численность работников представительств, филиалов и других обособленных подразделений участника (участников) юридического лица, работающих по совместительству и (или) выполняющих работу по договорам гражданско-правового характера, не включенных в среднесписочную численность, указанную в пункте 14 настоящего заявления, за три предшествующих календарных года (для вновь созданных (открытых) представительств, филиалов и других обособленных подразделений участника (участников) юридических лиц - за период, прошедший со дня их создания (открытия)), чел.:

2012 год

2013 год

2014 год

16. Контактный телефон, факс:

.

17. Почтовый адрес или адрес электронной почты:

.

18. Контактное лицо:

Достоверность представленных в составе заявки документов подтверждаю.

(указывается должность в соответствии с учредительными документами или документами, подтверждающими правоспособность)

(подпись)

(Ф.И.О. руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)

М.П.

Настоящим заявлением подтверждаем, что

:

(указывается полное наименование юридического лица в соответствии с учредительными документами или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

не является кредитной организацией, страховой организацией (за исключением потребительского кооператива), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом; не является участником соглашений о разделе продукции; не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса; не является в порядке, установленным законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации; не осуществляет розничную и оптовую реализацию подакцизных товаров (алкогольной продукции, табачных изделий, нефтепродуктов), а также пива и слабоалкогольной продукции.

Подтверждаем, что у

(указывается полное наименование юридического лица в соответствии с учредительными документами или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

отсутствует задолженность перед бюджетами всех уровней и государственными внебюджетными фондами.

Также подтверждаем, что в отношении

(указывается полное наименование юридического лица в соответствии с учредительными документами или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

не проводятся процедуры ликвидации или банкротства, а также, деятельность не приостановлена в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации.

Мы уведомлены, что информация о

(указывается полное наименование юридического лица в соответствии с учредительными документами или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

будет занесена в реестр получателей поддержки в соответствии со статьей 8 Федерального закона "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации" и постановлением Правительства Российской Федерации от 06.05.2008 N 358 "Об утверждении Положения о ведении реестров субъектов малого и среднего предпринимательства получателей поддержки и о требованиях к технологическим, программным, лингвистическим, правовым и организационным средствам обеспечения пользования указанными реестрами".

(указывается должность в соответствии с учредительными документами или документами, подтверждающими правоспособность)

(Ф.И.О. руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя, подпись)

Главный бухгалтер

(Ф.И.О. главного бухгалтера, подпись)

"

"

М.П.

Заполняется сотрудником Комитета по развитию предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга:

Мною,

,

(указывается Ф.И.О. сотрудника Комитета по развитию предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга)

"

"

2015

года

в ____ часов ___ минут получены настоящее Заявление

и документы для участия в конкурсном отборе на право получения в 2015 году субсидий и предоставление субсидий, о чем сделана отметка N __ в Журнале учета Заявлений и документов.

Настоящее Заявление и документы для участия в конкурсном отборе на право получения в 2015 году субсидий и предоставление субсидий представлены:

.

(указывается Ф.И.О. лица, представившего настоящее Заявление и документы для участия в конкурсном отборе на право получения в 2015 году субсидий и предоставление субсидий, документ, удостоверяющий личность, серия, номер, когда и кем выдан, место регистрации (пребывания)

(подпись сотрудника Комитета по развитию

(подписи сотрудников Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения "Центр развития и поддержки предпринимательства")

предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга)

По результатам рассмотрения Заявления и документов для участия в конкурсном отборе на право получения в 2015 году субсидий и предоставление субсидий были выявлены следующие нарушения:

.

Претендент на участие в конкурсном отборе на право получения в 2015 году субсидий и предоставление субсидий о наличии выявленного нарушения (выявленных нарушений) проинформирован(1).

(подпись лица, представившего настоящее Заявление и документы для участия в конкурсном отборе на право получения в 2015 году субсидий и предоставление субсидий)

(расшифровка подписи, Ф.И.О.)

(дата)

(подпись сотрудника Комитета по развитию

(подписи сотрудников Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения "Центр развития и поддержки предпринимательства")

предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга)

Заполняется собственноручно лицом, представившем настоящее заявление и документы для участия в конкурсном отборе на право получения в 2015 году субсидий и предоставление субсидий, при приеме сотрудником Комитета по развитию предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга и сотрудниками Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения "Центр развития и поддержки предпринимательства" настоящего заявления и документов для участия в конкурсном отборе на право получения в 2015 году субсидий и предоставление субсидий:

Согласие на обработку персональных данных

Я,

,

(указывается Ф.И.О. лица, представившего настоящее Заявление и документы для участия в конкурсном отборе на право получения в 2015 году субсидий и предоставление субсидий)

зарегистрированный по адресу:

,

фактически проживающий (пребывающий) по адресу:

,

документ, удостоверяющий личность:

,

(наименование документа, серия, номер, дата выдачи и орган, выдавший его)

в целях проверки соблюдения целей, условий и порядка предоставления субсидий, предусмотренных распоряжением Комитета по развитию предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга от ____ N ___

(указывается распоряжение Комитета по развитию предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга об утверждении специальной программы)

в соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона "О персональных данных" даю согласие Комитету по развитию предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга, находящемуся по адресу: 190000, Санкт-Петербург, Вознесенский пр., д.16, а также Санкт-Петербургскому государственному бюджетному учреждению "Центр развития и поддержки предпринимательства", находящемуся по адресам: 191123, Санкт-Петербург, ул.Маяковского, д.46/5; 190000, Санкт-Петербург, Вознесенский пр., д.16, на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", а также для их передачи третьей стороне, для осуществления вышеуказанных целей моих персональных данных, содержащихся в представленных мною документах удостоверяющих личность. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

(подпись лица, представившего настоящее Заявление и документы для участия в конкурсном отборе на право получения в 2015 году субсидий и предоставление субсидий)

(расшифровка подписи, Ф.И.О.)

(дата)

Копия настоящего Заявления получена(2)

(подпись лица, представившего настоящее Заявление и документы для участия в конкурсном отборе на право получения в 2015 году субсидий и предоставление субсидий)

(расшифровка подписи, Ф.И.О.)

(дата)

Примечание.

Печать ставится при ее наличии.

_______________

(1) В случае отсутствия нарушений в представленном Заявлении и документах для участия в конкурсном отборе на право получения в 2015 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в соответствии со специальной программой "Бизнес-инкубатор", в указанном поле настоящего Заявления указывается, что нарушений не выявлено и ставятся только подписи сотрудника Комитета по развитию предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга и сотрудников Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения "Центр развития и поддержки предпринимательства".

(2) Указанное поле настоящего Заявления заполняется в случае предоставления копии настоящего Заявления лицу, представившему Заявление и документы для участия в конкурсном отборе на право получения в 2015 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в соответствии со специальной программой "Бизнес-инкубатор".