Приложение N 4. Заявление о предоставлении единовременной выплаты семейной паре к юбилею супружеской жизни

Приложение N 4
к Административному регламенту
администрации района
Санкт-Петербурга по предоставлению
государственной услуги
по выполнению отдельных
функций по предоставлению
дополнительной меры социальном
поддержки в виде единовременной
выплаты семейным парам
в связи с юбилеем супружеской жизни
(50-летием, 60-летием,
70-летием супружеской жизни)

В администрацию

района Санкт-Петербурга

от

,

(Ф.И.О. супруга)

Зарегистрированного(ой) по адресу:

Паспорт

(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

от

,

(Ф.И.О. супруга)

Зарегистрированного(ой) по адресу:

Паспорт

(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Сведения о представителе (в случае подачи заявления

представителем супругов)

,

(Ф.И.О. представителя (представителей))

Зарегистрированного(ой) по адресу:

Паспорт

(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Документ, удостоверяющий полномочия представителя

(кем, когда выдан)

Заявление о предоставлении единовременной выплаты семейной паре к юбилею супружеской жизни

В соответствии со статьей 117-3 главы 33-1 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 25.04.2012 N 350 "О реализации Закона Санкт-Петербурга "О единовременных выплатах семейным парам к юбилеям их супружеской жизни" просим

установить единовременную выплату в связи с

юбилеем

супружеской жизни.

(50-летним, 60-летним, 70-летним - необходимое вписать)

Брак зарегистрирован

(дата регистрации брака)

Единовременную выплату произвести

(указать сведения о счете в кредитной организации одного из супругов либо адрес отделения Федеральной почтовой связи по месту жительства одного из супругов)

Несу ответственность за достоверность и полноту предоставленных сведений.

"

"

20

г.

(подпись юбиляра или представителя)

"

"

20

г.

(подпись юбиляра или представителя)

Перечень представленных документов: 1. Паспорт. 2. Свидетельство о браке.

3.

Представленные документы после копирования возвращены.

"

"

20

г.

Подпись

/

/

(расшифровка подписи)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

"

"

20

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

(зарегистрировано под N)

(подпись)

(расшифровка подписи)