Приложение 3. Заявление о перерасчете размера денежных выплат

Приложение 3
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 1 декабря 2009 года N 180-р

В администрацию
						района Санкт-Петербурга
(наименование района)
от											,
	(Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу:
номер телефона
паспорт, серия									N
дата выдачи
кем выдан

Заявление о перерасчете размера денежных выплат Прошу осуществить перерасчет назначенной мне денежной выплаты. Сообщаю, что в период с 01.01.2010 по настоящее время основания и условия, в соответствии с которыми предоставлялись меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в декабре 2009 года, не изменились (изменились) - нужное указать, а именно:

Льготная категория
Состав семьи
Место жительства
Площадь жилого помещения
Состав платы за жилое помещение и коммунальные услуги
Форма собственности за жилое помещение

Мне разъяснено, что перерасчет осуществляется при сохранении неизменными оснований и условий, в соответствии с которыми предоставлялись меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в декабре 2009 года. Об изменении указанных условий обязуюсь сообщать в месячный срок.

"

"

20

г.

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

Документы приняты

"

"

20

г.

(Подпись лица, принявшего документы)

(Расшифровка подписи)