Приложение 3. Заявление на выплату денежной компенсации за конфискованное, изъятое и вышедшее иным путем из владения реабилитированных лиц в связи с репрессиями имущество, находившееся на территории Ленинградской области в период применения репрессий

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 13 апреля 2016 г. N 12 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении 10 дней со дня официального опубликования названного приказа и распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 января 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по предоставлению денежной
компенсации реабилитированным лицам
за конфискованное, изъятое и вышедшее
иным путем из их владения в
связи с репрессиями имущество
(с изменениями от 13 апреля 2016 г.)

Форма

В

(наименование органа социальной защиты населения)

от заявителя

(фамилия, имя, отчество заполняется заявителем)

от законного представителя (уполномоченного лица)

(нужное подчеркнуть)

(фамилия, имя, отчество заполняется законным представителем (уполномоченным лицом))

от имени

заявителя

(указать фамилию, имя, отчество заявителя)

Адрес места жительства заявителя

(почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) - заполняется при первичном обращении

телефон

Заявление

Прошу выплатить денежную компенсацию за конфискованное, изъятое и вышедшее иным путем из владения реабилитированных лиц в связи с репрессиями имущество, находившееся на территории Ленинградской области в период применения репрессий.

К заявлению прилагаю:

Наименование документа

Количество документов

копию документа, удостоверяющего личность

согласие гражданина на обработку персональных данных

копию справки (или ее дубликат) о реабилитации

копию свидетельства о праве на наследство

копию свидетельства о смерти реабилитированного лица

копию свидетельства о браке

копию свидетельства о рождении

копию свидетельства об усыновлении

заверенная судебным органом копия решения суда об установлении факта нахождения на иждивении умершего репрессированного лица

копии документов о характере, состоянии и количестве имущества

копию документа, содержащего сведения о подтверждении факта конфискации (выхода из владения) имущества (судебное решение, заверенное судебным органом; архивные справки и иные документы)

копии свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния (копия свидетельства о перемене имени, свидетельства о заключении брака, свидетельство о рождении)

копию доверенности

Согласие гражданина на обработку персональных данных дано мною в орган

социальной защиты населения при получении государственной услуги

.

(указать наименование государственной услуги, дату подачи согласия)

Денежную компенсацию прошу перечислять:

в кредитное учреждение

N

(наименование кредитного учреждения)

(N отделения Северо-Западного банка Сбербанка России)

на счет N

(в случае перечисления на банковскую карту

необходимо указать N счета (а не карты). При переводе суммы денежной компенсации за пределы Российской Федерации банковские реквизиты указываются на иностранном языке (название, адрес и код банка, банк-корреспондент этого банка (если есть), номер личного счета);

на почтовое отделение N

, которое обслуживает население по моему месту

жительства

(может быть указан только адрес, или только N почтового отделения)

Прошу Выплатной центр либо МФЦ письменно либо устно уведомить о результатах

предоставления государственной услуги (нужное подчеркнуть)

.

(подпись, дата)

(подпись)

(фамилия, инициалы заявителя, законного представителя, уполномоченного лица (нужное подчеркнуть))

(дата)

Заполняется специалистом органа социальной защиты населения либо МФЦ:

Специалистом удостоверен факт собственноручной подписи заявителя (уполномоченного

лица, законного представителя) в заявлении

(подпись, расшифровка подписи, дата)

Заполняется специалистом органа социальной защиты населения (в случае подачи заявления и документов через орган социальной защиты населения)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от (нужное подчеркнуть):

- заявителя (представителя заявителя)

- МФЦ

"

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации под N

.

Специалист ОСЗН

(подпись)

(фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (заполняется специалистом Выплатного центра в случае приема заявления и документов от заявителя (уполномоченного лица, законного представителя) Выплатным центром)

Заявление гр.

и поименованные в заявлении документы в количестве

штук принял и

зарегистрировал

"

"

20

г.

Специалист

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Заполняется специалистом МФЦ (в случае подачи заявления и документов через МФЦ)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от заявителя (уполномоченного

лица, законного представителя) "

"

20

года и зарегистрированы в

журнале регистрации под N

.

Специалист МФЦ

(подпись)

(фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (в случае приема заявления и документов через МФЦ)

Гр.

Представлены следующие документы:

N

Наименование документа

Подлинник (копия)

Кол-во экземпляров

1

2

3

4

5

Заявление гр.

и приложенные к заявлению документы в количестве

штук принял и

зарегистрировал

"

"

20

г.

Специалист МФЦ

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)

______________

* подпись проставляется в присутствии специалиста