|
Заявление принято:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В администрацию
|
|
|
|
(дата)
|
|
|
района Санкт-Петербурга
|
|
|
и зарегистрировано
|
|
|
от
|
|
|
|
под N
|
|
|
|
Ф.
|
|
|
|
Специалист
|
|
|
|
И.
|
|
|
|
|
|
|
О.
|
|
|
|
|
|
|
адрес места жительства (пребывания):
|
|
|
|
|
|
индекс:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тип документа удостоверяющего личность
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
серия и номер документа:
|
|
|
|
|
|
|
N
|
|
|
|
|
|
|
кем выдан
|
|
|
|
|
|
|
дата выдачи
|
|
|
|
|
|
|
дата рождения заявителя
|
|
|
|
|
|
|
адрес фактического места проживания
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
номер телефона
|
|
|
|
|
|
|
|
адрес электронной почты заявителя
|
|
|
|
|
|
(при наличии)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заявление
о предоставлении мер социальной поддержки и дополнительных мер социальной поддержки семьям, имеющим детей
|
|
|
|
Прошу назначить в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - Социальный кодекс) и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 22.05.2013 N 343 "О реализации главы 5 "Социальная поддержка семей, имеющих детей" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - Постановление):
|
|
|
ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до полутора лет на
|
|
приобретение товаров детского ассортимента и продуктов детского питания;
|
|
|
ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 7 лет до 16 лет либо до окончания
|
|
образовательного учреждения, реализующего образовательные программы начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, но не старше 18 лет;
|
|
|
ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба
|
|
законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами I и (или) II групп, на приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов;
|
|
|
ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет на
|
|
приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов;
|
|
|
ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет из семьи,
|
|
где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами I и (или) II групп, на приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов;
|
|
|
ежемесячное пособие на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18 лет на
|
|
приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов;
|
|
|
ежемесячное пособие на ребенка-инвалида с особыми потребностями на приобретение
|
|
товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов;
|
|
|
ежегодную компенсационную выплату на детей из многодетных семей, обучающихся в
|
|
образовательных учреждениях, реализующих образовательные программы начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, начального профессионального образования, но не старше 18 лет;
|
|
|
единовременную компенсационную выплату при рождении ребенка (усыновлении в
|
|
возрасте до шести месяцев) для приобретения предметов детского ассортимента и продуктов детского питания;
|
|
|
ежегодную компенсационную выплату на ребенка, страдающего заболеванием целиакия;
|
|
|
|
|
ежемесячную социальную выплату студенческим семьям;
|
|
|
|
|
ежемесячную социальную выплату матерям, родившим (усыновившим) и воспитавшим
|
|
пять и более детей и получающим пенсию;
|
|
|
ежемесячное пособие семье работников учреждений в Санкт-Петербурге;
|
|
|
|
|
ежемесячную денежную выплату семьям при рождении третьего или последующих
|
|
детей в период с 1 января 2013 года до достижения ребенком возраста 3 лет
|
|
|
|
|
|
(нужное отметить)
|
|
|
|
|
|
(Ф.И.О. ребенка, число, месяц, год рождения, место рождения, адрес регистрации по месту жительства)
|
|
При подаче заявления представлены документы в соответствии с Постановлением:
|
|
1.
|
|
|
2.
|
|
|
3.
|
|
|
4.
|
|
|
5.
|
|
|
6.
|
|
|
|
|
Представленные документы после копирования возвращены.
|
|
|
|
Сообщаю, что:
1. Ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 1,5 лет, ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 1,5 лет до 7 лет, ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 7 лет до 16 лет (18 лет), ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами I и(или) 2 группы, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами I и(или) II группы, ежемесячное пособие на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18 лет, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида с особыми потребностями (далее - ежемесячные пособия), ежегодную компенсационную выплату на детей из многодетных семей, единовременную компенсационную выплату при рождении ребенка, ежегодную компенсационную выплату на ребенка, страдающего заболеванием целиакия, ежемесячную компенсационную выплату на возмещение расходов в связи с ростом стоимости жизни детям из многодетных семей, получающим пенсию по случаю потери кормильца, ежемесячную социальную выплату студенческим семьям, ежемесячную социальную выплату матерям, родившим (усыновившим) и воспитавшим пять и более детей и получающим пенсию, ежемесячное пособие семье работников учреждений в Санкт-Петербурге, ежемесячную денежную выплату семьям при рождении третьего или последующих детей в период с 1 января 2013 года до достижения ребенком возраста 3 лет в соответствии с Социальным кодексом
|
|
|
|
|
|
(указать: получал (не получал) - Ф.И.О. получателя и адрес места жительства)
|
|
2. Родители (родитель) родительских прав
|
|
|
|
|
(указать: лишены или не лишены (ограничены или не ограничены), если лишены (ограничены), - указать, в отношении кого - Ф.И.О. ребенка)
|
|
3. Ребенок (дети) на полном государственном обеспечении
|
|
|
|
(указать: находятся или не находятся)
|
|
В браке
|
|
|
(указать: состою; не состою; вдова; одинокая мать)
|
|
С порядком определения величины среднедушевого дохода семьи, дающего право на предоставление мер социальной поддержки семьям, имеющим детей, в Санкт-Петербурге, ознакомлен (а).
О наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячного пособия на ребенка-инвалида с особыми потребностями, компенсационных выплат, ежемесячных социальных выплат, ежемесячного пособия семье работников учреждений в Санкт-Петербурге, ежемесячной денежной выплаты семьям при рождении третьего или последующих детей в период с 1 января 2013 года или изменение их размеров, обязуюсь письменно сообщить в
|
|
администрацию
|
|
района
|
|
Санкт-Петербурга либо в Санкт-Петербургское государственное казенное учреждение
|
|
"Многофункциональный центр предоставления государственных услуг" (далее - МФЦ) по месту жительства (пребывания) в течение десяти рабочих дней с даты наступления соответствующих обстоятельств.
Мне разъяснено, что для возобновления выплаты мер социальной поддержки семьям,
|
|
имеющим детей, необходимо обратиться в администрацию
|
|
|
Санкт-Петербурга в соответствии с Постановлением либо в МФЦ со всеми необходимыми документами в течение шести месяцев с месяца, следующего за приостановлением выплаты,
|
|
т.е. в
|
|
.
|
|
(указать месяц, год)
|
|
|
|
|
Состав семьи:
|
|
|
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год, число и месяц рождения члена семьи
|
Степень родства
|
Адрес места жительства членов семьи (данные органов регистрационного учета)
|
|
по месту жительства
|
по месту пребывания
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Я ознакомлен(а) с тем, что:
|
|
пластиковая карта выдается в МФЦ
|
|
района
|
|
Санкт-Петербурга по истечении 1 месяца после оформления документов на получение ежемесячного пособия на ребенка в возрасте от рождения до 1,5 лет, ежемесячного пособия на ребенка в возрасте от 1,5 лет до 7 лет, ежемесячного пособия на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами 1 и(или) 2 группы (до 7 лет), ежемесячного пособия на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет (до 7 лет), ежемесячного пособия на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18 лет (до 7 лет), единовременной компенсационной выплаты при рождении ребенка.
|
|
|
|
(нужное подчеркнуть)
|
|
Я могу получить пластиковую карту в МФЦ
|
|
района
|
|
в течение 2 календарных месяцев.
Ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 7 лет до 16 лет (18 лет), ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами 1 и(или) 2 группы (от 7 лет до 18 лет), ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет (от 7 лет до 18 лет), ежемесячное пособие на ВИЧ- инфицированного ребенка в возрасте до 18 лет (от 7 лет до 18 лет), ежемесячное пособие на ребенка-инвалида с особыми потребностями, ежегодную компенсационную выплату на детей из многодетных семей, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами I и(или) II группы, ежегодную компенсационную выплату на ребенка, страдающего заболеванием целиакия, ежемесячную компенсационную выплату на возмещение расходов в связи с ростом стоимости жизни детям из многодетных семей, получающим пенсию по случаю потери кормильца, ежемесячную социальную выплату студенческим семьям, ежемесячную социальную выплату матерям, родившим (усыновившим) и воспитавшим пять и более детей и получающим пенсию, ежемесячное пособие семье работников учреждений в Санкт-Петербурге, ежемесячную денежную выплату семьям при рождении третьего или последующих детей в период с 1 января 2013 года
|
|
|
|
(нужное подчеркнуть)
|
|
прошу перечислять
|
|
|
|
|
(через отделение федеральной почтовой связи по месту жительства, в кредитную организацию с указанием лицевого счета)
|
|
Достоверность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений.
Против проверки представленных сведений, содержащихся в представленных мною документах, не возражаю.
|
|
|
|
Заявляю, что за период с
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
года по
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
года
|
|
доход моей семьи, состоящий из:
|
|
|
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год, число и месяц рождения члена семьи
|
Степень родства
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Составил:
|
|
|
|
N
п/п
|
Сведения о получаемых доходах (заработная плата; пенсия; пособие по безработице; ежемесячное пособие по уходу за ребенком, ежемесячные компенсационные выплаты женщинам, имеющим детей в возрасте до трех лет, стипендия и другие доходы)
|
Сумма дохода (руб. коп.)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого:
|
|
|
Прошу исключить из общей суммы доходов моей семьи, выплаченные алименты
|
|
в сумме
|
|
руб.
|
|
коп., удерживаемые
|
|
|
|
(основание для удержания алиментов)
|
|
|
|
(Ф.И.О. лица, в пользу которого производятся удержания)
|
|
Среднедушевой доход семьи составил
|
|
руб.
|
|
коп.
|
|
(заполняется специалистом)
|
|
4. Прошу направить запрос о неполучении мной аналогичных выплат по месту моей постоянной регистрации (*):
|
|
|
|
|
|
(индекс и адрес постоянной регистрации)
|
|
на детей:
|
|
|
|
|
|
|
|
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)
|
|
Наименование организации в субъекте Российской Федерации, предоставляющей государственные (муниципальные) услуги
|
|
|
|
|
|
Я,
|
|
,
|
|
(фамилия, имя, отчество заявителя)
|
|
уведомлен(а) о возможном продлении сроков рассмотрения моего обращения в связи с направлением межведомственного запроса.
Даю согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
|
|
|
|
|
|
|
(подпись, дата)
|
|
|
|
|
|
|
(*) Для граждан, имеющих в Санкт-Петербурге регистрацию по месту пребывания.
|
|
Дата
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
Подпись заявителя
|
|
/
|
|
/
|
|
|
|
|
|
(расшифровка подписи)
|
|
|
|
|
(линия отреза)
|
|
|
|
Расписка-уведомление
|
|
Заявление и документы
|
|
|
|
приняты
|
|
|
(фамилия, имя, отчество)
|
|
|
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(должность лица, принявшего документы)
|
|
(дата)
|
|
зарегистрировано под N
|
|
подпись
|
|
расшифровка подписи
|
|
