Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления на территории Ленинградской области
государственной услуги по снятию ограничений
(запретов) по изменению права собственности,
установленных органами социальной защиты населения
в паспорте транспортных средств, полученных
(приобретенных) инвалидами через органы
социальной защиты населения

Форма

В комитет по социальной защите населения Ленинградской области

от

(фамилия, имя отчество заявителя)

проживающего (проживающей) по адресу:

(почтовый индекс, район, населенный пункт,

улица, дом, корпус, квартира)

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

телефон

Заявление

Прошу снять ограничения (запреты) по изменению права собственности, установленных органами социальной защиты населения в паспорте транспортного средства, полученного (приобретенного) через органы социальной защиты населения Ленинградской области мною либо законным представителем

ребенка - инвалида

.

(указать фамилию имя отчество ребенка - инвалида)

К заявлению прилагаю:

Наименование документа

Количество документов

копию паспорт гражданина Российской Федерации (страницы 2, 3 и страницы, содержащие отметки о регистрации) либо, при отсутствии паспорта, иной документ, удостоверяющий личность

согласие гражданина на обработку персональных данных

паспорт транспортного средства, выписанного на имя инвалида или законного представителя ребенка-инвалида, полученного (приобретенного) через органы социальной защиты населения Ленинградской области

копию свидетельства о смерти инвалида (для наследников в случае смерти инвалида)

копию свидетельства о праве на наследство (для наследников в случае смерти инвалида)

копии свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния (копия свидетельства о перемене имени, свидетельства о заключении брака, свидетельство о рождении)

копию доверенности

решения, заключения и разрешения, выдаваемые органами опеки и попечительства в соответствии с законодательством Российской Федерации об опеке и попечительстве

судебное решение, вступившее в законную силу

Прошу Комитет либо МФЦ письменно либо устно уведомить о результатах предоставления государственной услуги (нужное подчеркнуть)

(подпись)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(дата)

Заполняется в случае подачи заявления через уполномоченное лицо:

Сведения об уполномоченном лице:

Фамилия

Имя

Отчество

дата рождения

Адрес места жительства

Документ, удостоверяющий личность:

Тип документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия уполномоченного лица:

Тип документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата "

"

20

г.

(подпись уполномоченного лица)

(фамилия, инициалы)

Специалистом удостоверен факт собственноручной подписи заявителя (уполномоченного лица) в заявлении

(подпись, расшифровка подписи)

Заполняется специалистом Комитета (в случае подачи заявления и документов через Комитет)

Заявление и документы в количестве __ шт. приняты от (нужное подчеркнуть): - заявителя (представителя заявителя) - МФЦ

"

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации под N

.

Специалист Комитета

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (заполняется специалистом Комитета в случае приема заявления и документов от заявителя (представителя) Комитета)

Заявление

гр.

и поименованные в заявлении документы в количестве штук принял и

зарегистрировал "

"

20

г.

Специалист Комитета

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Заполняется специалистом МФЦ (в случае подачи заявления и документов через МФЦ)

Заявление и документы в количестве ____ шт. приняты от заявителя (представителя)

"

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации под N

.

Специалист МФЦ

(подпись)

(фамилия, инициалы)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (в случае приема заявления и документов через МФЦ)

Гр

Представлены следующие документы:

N

Наименование документа

Подлинник (копия)

Кол-во экземпляров

1

2

3

4

5

Заявление

гр.

и приложенные к заявлению документы в количестве __ штук принял и

зарегистрировал "

"

20

г.

Специалист МФЦ

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)

________________

* заявитель (уполномоченное лицо) подпись проставляет в присутствии специалиста