Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления на территории Ленинградской области
государственной услуги по предоставлению пособия
по беременности и родам женщинам, уволенным
по ликвидации организации

Форма

В комитет по социальной защите населения Ленинградской области

от

(фамилия, имя отчество заявителя)

Статус лица, имеющего право на пособие:

(мать, отец, лицо, их заменяющее)

,

Сведения о документе, удостоверяющем личность:

(наименование документа)

(серия, N, дата выдачи)

(кем выдан)

(место рождения)

Сведения о месте жительства

(указываются на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность):

(почтовый индекс, наименование региона, района,

города, иного населенного пункт, улицы,

номера дома, корпуса, квартиры)

телефон

Сведения о месте пребывания

(почтовый индекс, наименование региона, района,

города, иного населенного пункт, улицы,

номера дома, корпуса, квартиры)

Сведения о месте фактического проживания

(почтовый индекс, наименование региона, района,

города, иного населенного пункт, улицы,

номера дома, корпуса, квартиры)

Заявление

В соответствии с Федеральным законом от 19.05.1995 N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей" прошу назначить пособие (поставить отметку "V"):

Единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности

Пособие по беременности и родам

К заявлению прилагаю:

Наименование документа

Количество Документов

паспорт гражданина Российской Федерации (страницы 2, 3 и страницы, содержащие отметки о регистрации) либо, при отсутствии паспорта, иной документ, удостоверяющий личность заявителя (вид на жительство в РФ, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, и т.д.)

согласие гражданина на обработку персональных данных

копии документов, подтверждающих регистрацию по месту жительства или по месту пребывания

листок нетрудоспособности

выписку из трудовой книжки о последнем месте работы, заверенную в установленном порядке

копии документов, подтверждающих изменение персональных данных (копия свидетельства о перемене имени и др.)

копию доверенности

Способ получения пособия: - организации федеральной почтовой связи

почтовое отделение

(указать N почтового отделения и его адрес)

кредитная организация:

(наименование кредитной организации)

Счет лица, имеющего право на пособия:

Реквизиты кредитной организации:

Банковский идентификационный код (БИК)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

Код причины постановки на учет (КПП)

"

"

20

г.

(подпись)

(расшифровка подписи)

Мне известно, что указанные ниже сведения могут быть представлены мною лично или запрошены Комитетом в рамках межведомственного информационного взаимодействия для предоставления государственной услуги. Для предоставления мне государственной услуги поручаю Комитету запросить в рамках межведомственного информационного взаимодействия следующие сведения:

наименование сведений

отметить, если следует запросить сведения (указать слово "да" в графе 2)

дополнительные сведения для запроса

1

2

3

справку (сведения) о признании заявителя безработным

решения о государственной регистрации прекращения физическими лицами деятельности в качестве индивидуальных предпринимателей, прекращения полномочий нотариусами, занимающимися частной практикой, прекращения статуса адвоката и прекращения деятельности иными физическими лицами, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию

справку (сведения) о неполучении пособия по беременности и родам по месту жительства (для граждан, зарегистрированных по месту жительства за пределами Ленинградской области либо муниципальных образований Ленинградской области, в которых они фактически не проживают) из органа социальной защиты населения по месту регистрации по месту жительства

Предупрежден (а) о том, что при запросе документов (сведений) Комитетом в рамках межведомственного информационного взаимодействия, вопрос предоставления государственной услуги будет рассмотрен после получения

сведений

.

С порядком выплаты пособия ознакомлен (а).

Предупрежден (а), что при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а также при умолчании о фактах, влекущих отказ в предоставлении пособия, предусмотрена уголовная ответственность по ст.159.2

Уголовного кодекса Российской Федерации

.

(подпись)

Заполняется в случае подачи заявления через уполномоченное лицо:

Сведения об уполномоченном лице:

Фамилия

Имя

Отчество

дата рождения

Адрес места жительства

Документ, удостоверяющий личность:

Тип документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия уполномоченного лица:

Тип документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата "

"

20

г.

(подпись уполномоченного лица*)

(фамилия, инициалы)

Специалистом

(наименование Комитета либо МФЦ)

удостоверен факт собственноручной подписи заявителя в заявлении

(подпись, расшифровка подписи, дата)

Заполняется специалистом Комитета (в случае подачи заявления и документов через Комитет)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от (нужное подчеркнуть):

- заявителя (представителя заявителя)

- МФЦ

"

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации под N

.

Специалист Комитета

(подпись)

(фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (заполняется специалистом Комитета в случае приема заявления и документов от заявителя (представителя) через Комитет)

Заявление гр.

и поименованные в заявлении документы в количестве

штук принял и

зарегистрировал

"

"

20

г.

Специалист Комитета

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Заполняется специалистом МФЦ (в случае подачи заявления и документов через МФЦ)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от заявителя (представителя)

"

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации под N

.

Специалист МФЦ

(подпись)

(фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (в случае приема заявления и документов через МФЦ)

Гр.

Представлены следующие документы:

N

Наименование документа

Подлинник(копия)

Кол-во экземпляров

1

2

3

4

5

Заявление гр.

и поименованные в заявлении документы в количестве

штук принял и

зарегистрировал

"

"

20

г.

Специалист МФЦ

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)

___________________

* подпись проставляется в присутствии специалиста Комитета либо МФЦ