Приложение N 1. Сертификат на оплату части стоимости путевки в организации отдыха и оздоровления детей и молодежи

Приложение N 1
к Порядку оплаты части стоимости
путевок организациям отдыха и оздоровления
для детей и молодежи, предоставляющим
путевки для детей работающих граждан,
за исключением лагерей дневного пребывания

Правительство Санкт-Петербурга Комитет по образованию Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение "Центр оздоровления и отдыха "Молодежный"

Серия N 000001

Сертификат на оплату части стоимости путевки в организации отдыха и оздоровления детей и молодежи

Настоящим сертификатом удостоверяется, что

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Место регистрации

Имеет право на оплату части стоимости путевки в организации отдыха и оздоровления детей и молодежи*:

Смена

Количество дней

Сумма оплаты части стоимости путевки (руб.)

Дата выдачи сертификата

/

/ М.П.

(подпись лица выдавшего сертификат)

(расшифровка подписи)

Сертификат действителен для предъявления в организации отдыха, включенные в Перечень организаций отдыха и оздоровления детей и молодежи, предоставляющих путевки для категории "дети работающих граждан"

Обратный талон к сертификату (заполняется организацией отдыха)

Серия N 000001

Дата заполнения

"

"

20

г.

Наименование юридического лица (оказывающего услуги по отдыху и оздоровлению детей и молодежи)

Фамилия

Имя

Отчество

Срок пребывания ребенка

с

"

"

по

"

"

20

года

Фактическое количество дней пребывания ребенка

/

/

(наименование должности руководителя)

(подпись)

(расшифровка подписи)