Приложение N 4. Список лиц, имеющих право на предоставление оплаты части стоимости путевок в организации отдыха и оздоровления детей и молодежи

Приложение N 4
к Порядку оплаты части стоимости
путевок организациям отдыха и оздоровления
для детей и молодежи, предоставляющим
путевки для детей работающих граждан,
за исключением лагерей дневного пребывания

Список лиц, имеющих право на предоставление оплаты части стоимости путевок в организации отдыха и оздоровления детей и молодежи

N п/п

Фамилия, имя, отчество ребенка

Дата рождения ребенка(число, месяц, год)

Место регистрации ребенка (ул /пр , дом, корпус, квартира)

Фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя)

Место работы родителя (законного представителя)

Серия и номер сертификата

Количество дней (оплачиваемых по сертификату)

Сумма оплаты части стоимости путевки (руб)

Руководитель СПб ГБУ "Центр оздоровления и отдыха "Молодежный"

(подпись)

(расшифровка подписи)

"

"

20

г.

М.П.