Приложение N 1. Заявка на участие в отборе муниципальных образований для предоставления субсидий из областного бюджета Ленинградской области бюджетам муниципальных образований на бюджетные инвестиции в объекты капитального строительства объектов газификации (в том числе проектно-изыскательские работы) собственности муниципальных образований в рамках подпрограммы "Газификация Ленинградской области в 2014 - 2018 гг." государственной программы Ленинградской области "Обеспечение устойчивого функционирования и развития коммунальной и инженерной инфраструктуры и повышение энергоэффективности в Ленинградской области"

Приложение N 1

Заявка на участие в отборе муниципальных образований для предоставления субсидий из областного бюджета Ленинградской области бюджетам муниципальных образований на бюджетные инвестиции в объекты капитального строительства объектов газификации (в том числе проектно-изыскательские работы) собственности муниципальных образований в рамках подпрограммы "Газификация Ленинградской области в 2014 - 2018 годах" государственной программы Ленинградской области "Обеспечение устойчивого функционирования и развития коммунальной и инженерной инфраструктуры и повышение энергоэффективности в Ленинградской области"
1. Наименование муниципального образования
2. Наименование объекта
указать участок газораспределительной сети, адрес,
3. Полная стоимость проектно-изыскательских и (или) строительно-монтажных работ
тыс. руб.
4. Показатели объекта
N п/п	Наименование показателя					единица измерения			количество
1	Протяженность объекта					км
2	Количество потребителей, которые получат техническую возможность газификации в результате строительства объекта:
	домовладений					шт.
	квартир					шт.
	котельных					шт.
	объектов социально-культурного назначения					шт.
	Прочие потребители (с расшифровкой наименования потребителей)					шт.
Глава администрации муниципального образования
		"		"						2015 г.