Приложение 3. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации расходов на автомобильное топливо

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 13 апреля 2016 г. N 13 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении 10 дней со дня официального опубликования названного приказа и распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 января 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления на территории Ленинградской
области государственной услуги по предоставлению
ежемесячной денежной компенсации расходов на
автомобильное топливо Героям Советского Союза,
Героям Российской Федерации и полным
кавалерам ордена Славы

(с изменениями от 13 апреля 2016 г.)

Форма

В

(наименование органа социальной защиты населения)

от заявителя

(фамилия, имя отчество заполняется заявителем)

от законного представителя (уполномоченного

лица) (нужное подчеркнуть)

(фамилия, имя. отчество заполняется законным представителем (уполномоченным лицом))

от имени

заявителя

(указать фамилию, имя, отчество заявителя)

Адрес места жительства заявителя

(почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) - заполняется при первичном обращении

телефон

Заявление

Прошу назначить ежемесячную денежную компенсацию расходов на автомобильное топливо как Герою Советского Союза, Герою Российской Федерации и полному кавалеру ордена Славы компенсацию (нужное подчеркнуть)

К заявлению прилагаю:

Наименование документа

Количество документов

согласие гражданина на обработку персональных данных

копию документа, удостоверяющего личность

копии документов, подтверждающих проживание по месту жительства на территории Ленинградской области

копию документа, удостоверяющего статус Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации или полного кавалера ордена Славы, Героя Социалистического Труда, Героя Российской Федерации или полного кавалера ордена Трудовой Славы

копии платежных документов расходов на оказанные услуги телефонной связи

копию свидетельства о рождении

копию вкладыша в свидетельство о рождении

копию свидетельства о смерти Героя или кавалера

копию свидетельства о браке

копию свидетельства о рождении Героя или кавалера

копию документа, подтверждающего обучение в образовательных организациях по очной форме обучения

копию справки медико-социальной экспертизы об инвалидности

копии документов, подтверждающих, что заявитель является владельцем номера домашнего телефона

копия документа, подтверждающего факт совместного проживания Героя или кавалера с нетрудоспособным членом его семьи

копии учредительных документов

копия документа, подтверждающего их полномочия (доверенность или решение об избрании единоличного исполнительного органа)

копию доверенности

копии свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния (копия свидетельства о перемене имени, свидетельства о заключении брака, свидетельство о рождении)

решения, заключения и разрешения, выдаваемые органами опеки и попечительства в соответствии с законодательством Российской Федерации об опеке и попечительстве

копию судебного решения, вступившего в законную силу, заверенную судебным органом

Согласие гражданина на обработку персональных данных дано мною в Выплатной

центр при получении государственной услуги

(указать наименование государственной услуги, дату подачи согласия)

Уведомляю о том, что ежемесячную денежную выплату, предусмотренную статьей 9.1 Закона РФ от 15.01.1993 N 4301-1 "О статусе Героев Советского Союза, Героев Российской Федерации и полных кавалеров ордена Славы" либо статьей 6.2 Федерального закона от 09.01.1997 N 5-ФЗ "О предоставлении социальных гарантий Героям Социалистического Труда, Героям Труда Российской Федерации и полным

кавалерам ордена Трудовой Славы" не получаю

.

(подпись, дата)

Денежную компенсацию прошу перечислить:

в кредитное учреждение

N

(наименование кредитного учреждения) (N отделения Северо-Западного банка Сбербанка России)

на счет N

(в случае перечисления на банковскую

карту необходимо указать N счета (а не карты);

на почтовое отделение N

, которое обслуживает население по месту жительства

(может быть указан только адрес, или только N почтового отделения)

Мне известно, что указанные ниже сведения могут быть представлены мною лично или запрошены Выплатным центром в рамках межведомственного информационного взаимодействия для предоставления государственной услуги. Для предоставления мне государственной услуги поручаю Выплатному центру запросить в рамках межведомственного информационного взаимодействия следующие сведения:

наименование сведений

отметить, если следует запросить сведения (указать слово "да" в графе 2)

дополнительные сведения для запроса

1

2

3

сведения о регистрации на дату смерти умершего (погибшего) Героя или кавалера по месту жительства на территории Ленинградской области

сведения о наличии н дату смерти у умершего (погибшего) Героя или кавалера гражданства Российской Федерации

Предупрежден (а) о том, что при запросе документов (сведений) Выплатным центром в рамках межведомственного информационного взаимодействия, вопрос предоставления государственной услуги будет рассмотрен после получения сведений

.

(подпись, дата)

Прошу Выплатной центр либо МФЦ письменно либо устно уведомить о результатах предоставления государственной услуги (нужное подчеркнуть)

.

(подпись, дата)

(подпись)

(фамилия, инициалы заявителя, законного представителя, уполномоченного лица (нужное подчеркнуть))

(дата)

Заполняется специалистом Выплатного центра либо МФЦ: Специалистом удостоверен факт собственноручной подписи заявителя (уполномоченного лица, законного представителя) в заявлении

(подпись, расшифровка подписи, дата)

Заполняется специалистом Выплатного центра (в случае подачи заявления и документов через Выплатной центр)

Заявление и документы в количестве шт. приняты от (нужное подчеркнуть): - заявителя (представителя заявителя) - МФЦ

"

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации

под N

.

Специалист

(подпись)

(фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (заполняется специалистом Выплатного центра в случае приема заявления и документов от заявителя (уполномоченного лица, законного представителя) Выплатным центром)

Заявление

гр.

и поименованные в заявлении документы в количестве

штук принял и

зарегистрировал "

"

20

г.

Специалист

(подпись)

(фамилия, инициалы)

телефон

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Заполняется специалистом МФЦ (в случае подачи заявления и документов через МФЦ)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от заявителя

(уполномоченного лица, законного представителя) "

"

20

года

и зарегистрированы в журнале регистрации под N

.

Специалист МФЦ

(подпись)

(фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (в случае приема заявления и документов через МФЦ)

Гр.

Представлены следующие документы:

N п/п

Наименование документа

Подлинник (копия)

Кол-во экземпляров

1

2

3

4

5

Заявление гр.

и приложенные к заявлению

документы в количестве

штук принял и зарегистрировал

"

"

20

г.

Специалист МФЦ

(подпись)

(фамилия, инициалы)

телефон

* подпись проставляется в присутствии специалиста