Приложение 4. Согласие гражданина на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 13 апреля 2016 г. N 13 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении 10 дней со дня официального опубликования названного приказа и распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 января 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления на территории Ленинградской области
государственной услуги по предоставлению
бесплатного захоронения умершего (погибшего)
Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации
и полного кавалера ордена Славы, Героя Социалистического
Труда, Героям Труда Российской Федерации
и полного кавалера ордена Трудовой Славы

(с изменениями от 13 апреля 2016 г.)

форма

Согласие гражданина на обработку персональных данных

Я,

(Ф.И.О. заявителя (уполномоченного лица, законного представителя) полностью)

"

"

года рождения.

Документ, удостоверяющий личность (заявителя, уполномоченного лица, законного представителя)

Серия

номер

Дата выдачи

"

"

г

кем выдан

Адрес проживания:

Полномочия подтверждены

(наименование и реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия уполномоченного лица, законного представителя)

В соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие

(наименование Выплатного центра, адрес - далее оператор)

на обработку моих персональных данных (фамилии, имени, отчества, даты

рождения, паспортных данных, адреса места жительства, сведений, содержащихся в представленных документах, фотографии)

на обработку персональных данных (фамилии, имени, отчества, даты рождения,

паспортных данных, адреса места жительства, сведений, содержащихся в представленных документах, фотографии)

(указывается фамилия, имя. отчество лица, интересы которого представляет уполномоченное лицо, законный представитель)

с целью получения государственных услуг в сфере социальной защиты населения, а именно сбор, использование, систематизацию, передачу, накопление, блокирование, хранение, уничтожение (обновление, изменение), распространение, в том числе передачу третьим лицам: федеральным органам исполнительной власти и их территориальным органам, органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации и подведомственным им государственным учреждениям, органам местного самоуправления и подведомственным им муниципальным учреждениям и другим организациям, учреждениям и ведомствам, участвующим в предоставлении государственных и муниципальных услуг, а также осуществление любых иных действий с персональными данными заявителя, предусмотренных действующим законодательством РФ. Оператор гарантирует, что обработка персональных данных осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ. Я проинформирован (а), что оператор будет обрабатывать персональные данные как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки. Настоящее согласие действует до даты его отзыва, указанного в личном заявлении, заполненного в произвольной форме, поданного оператору.

Подпись заявителя (уполномоченного лица, законного представителя)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(дата)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)

(фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Принято согласие на обработку персональных данных "

"

20

г.

Принял

(подпись специалиста)

(фамилия, инициалы)