Приложение N 3. Справка медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, государственной системы здравоохранения, подтверждающей наличие заболеваний, дающих право отдельным категориям инвалидов на получение дополнительной меры социальной поддержки в виде права на проезд на социальных маршрутах наземного пассажирского маршрутного транспорта, а. также в метро за счет средств бюджета Санкт-Петербурга в размере полной стоимости проезда

Приложение N 3
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 21 августа 2015 г. N 350-р

Справка медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, государственной системы здравоохранения, подтверждающей наличие заболеваний, дающих право отдельным категориям инвалидов на получение дополнительной меры социальной поддержки в виде права на проезд на социальных маршрутах наземного пассажирского маршрутного транспорта, а. также в метро за счет средств бюджета Санкт-Петербурга в размере полной стоимости проезда

от "

"

20

N

1. Выдано

(полное наименование медицинской организации)

2. Фамилия, имя, отчество

(Ф.И.О. гражданина или получателя социальных услуг)

3. Пол (мужской/женский)

4. Дата рождения

5. Адрес места жительства (места пребывания)

Председатель

врачебной комиссии:

(Ф.И.О.)

(подпись)

(дата)

Члены

врачебной комиссии:

(Ф.И.О.)

(подпись)

(дата)

(Ф.И.О.)

(подпись)

(дата)

М.П.