Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к административному регламенту предоставления
государственной услуги по предоставлению ежемесячной
денежной выплаты гражданам Российской Федерации,
являвшимся несовершеннолетними детьми в период
Великой Отечественной войны 1941 - 1945 годов,
родившимся в период с 3 сентября 1927 года по 2
сентября 1945 года, постоянно проживающим на
территории Ленинградской области не менее пяти лет

В

(наименование органа социальной защиты населения муниципального образования)

Заявление

от гр.

(фамилия, имя, отчество полностью)

Адрес регистрации места жительства

Адрес фактического места жительства

(заполняется, если не совпадает с адресом регистрации места жительства)

Телефон

Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату, предусмотренную областным законом N 40-оз от 15.04.2015 года "О мерах социальной поддержки граждан, родившихся в период с 3 сентября 1927 года по 2 сентября 1945 года". Сообщаю, что ежемесячную денежную выплату, предусмотренную нормативными правовыми актами Российской Федерации, Ленинградской области, ежемесячное денежное вознаграждение, предусмотренное областным законом от 15.11.2007 года N 164-оз "О ветеранах труда Ленинградской области", не получаю. При получении (назначении) ежемесячной денежной выплаты, предусмотренной нормативными правовыми актами Российской Федерации, Ленинградской области, либо ежемесячного денежного вознаграждения в соответствии с областным законом от 15.11.2007 года N 164-оз "О ветеранах труда Ленинградской области", перемене места жительства, и в других случаях, влекущих прекращение выплаты, обязуюсь сообщить в орган социальной защиты населения по месту получения ежемесячной денежной выплаты в течение 10 дней со дня наступления соответствующих обстоятельств. Предупреждена.), что при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а также при умолчании о фактах, влекущих отказ в предоставлении ежемесячной денежной выплаты, предусмотрена уголовная ответственность по ст. 159.2. Уголовного кодекса Российской Федерации. Пенсию получаю (нужное отметить):

через территориальное отделение Пенсионного

Через иную организацию:

фонда РФ в

(указать населенный пункт, область (край, авт.округ, респ.)

(указать орган, выплачивающий пенсию)

Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять (нужное отметить):

В почтовое отделение, которое обслуживает население по моему месту жительства (указать адрес или номер почтового отделения

В банк

(название банка, номер отделения, филиала, офиса)

на счет N

вклада/банковской карты (нужное подчеркнуть)

(в случае перечисления на банковскую карту необходимо указать номер счета, а не карты) (реквизиты кредитного учреждения (за исключением Северо-Западного банка Сбербанка

России: БИК

ИНН

)

К заявлению прилагаю:

П/N

Наименование документа

количество

1.

копию паспорта серия

N

2.

согласие на обработку персональных данных

3.

4.

"

"

20

г.

(подпись заявителя/представителя заявителя)

(нужное подчеркнуть)

оборотная сторона заполняется заявителем или его представителем:

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" прошу запросить необходимые для назначения ежемесячной денежной выплаты сведения (документы):

вид сведений

отметить, если следует запросить (указать слово "да" в графе 2)

дополнительные сведения для запроса (например, указать населенный пункт, район, область, где заявитель ранее проживал, др. сведения для запроса)

1

2

3

сведения о неполучении (прекращении получения) ежемесячной денежной выплаты, предусмотренной федеральными законами или нормативными правовыми актами субъекта РФ, ежемесячного денежного вознаграждения в соответствии с областным законом от 15.11.2007 N 164-оз "О ветеранах труда Ленинградской области"

Предупрежден(а) о том, что при запросе документов (сведений) органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия, вопрос о назначении ежемесячной денежной выплаты будет рассмотрен после получения документов (сведений).

"

"

20

г.

подпись

заполняется представителем заявителя в случае подачи заявления через представителя: Сведения о представителе заявителя:

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Адрес места жительства

Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа

серия

номер

дата выдачи

кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия представителя (законное представительство):

наименование документа

серия

номер

дата выдачи

кем выдан

"

"

20

г.

Подпись представителя заявителя

=========================================================================

заполняется специалистом органа социальной защиты населения:

Специалистом

наименование органа социальной защиты населения муниципального образования

удостоверен факт собственноручной подписи заявителя.

Специалист ОСЗН

(

)

Заявление и приложенные к заявлению документы в количестве

шт. принял от

заявителя (представителя) и зарегистрировал:

Рег. N

"

"

20

г.

Специалист ОСЗН

(

)

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления ежемесячной денежной выплаты, предусмотренной областным законом "О мерах социальной поддержки граждан, родившихся в период с 3 сентября 1927 года по 2 сентября 1945 года"

(заполняется специалистом органа социальной защиты населения в случае приема заявления и документов органом социальной защиты населения)

Гр.

Представлены заявления и документы:

N

Наименование документа

Подлинник(копия)

Кол-во экземпляров

1

Копия паспорта

2

Согласие на обработку персональных данных

3

4

5

Предупрежден(а) о необходимости информирования орган социальной защиты населения в течение 10-ти дней в случае получении (назначении) ежемесячной денежной выплаты, предусмотренной нормативными правовыми актами Российской Федерации, Ленинградской области, либо ежемесячного денежного вознаграждения в соответствии с областным законом N 164-оз "О ветеранах труда Ленинградской области", перемене места жительства, и в других случаях, влекущих прекращение выплаты.

Заявление принято

и зарегистрировано в журнале

(дата)

регистрации под N

Специалист ОСЗН

тел. ОСЗН

(подпись специалиста)

(фамилия, инициалы)