Приложение

Приложение
к распоряжению
Комитета по социальной
политике Санкт-Петербурга
от 1 октября 2015 г. N 289-р

Заявление принято:

В администрацию

района Санкт-Петербурга

(дата)

от

и зарегистрировано под

*Ф.

N

И.

Специалист

О.

адрес места жительства (пребывания):

индекс

адрес фактического места проживания

тип документа удостоверяющего личность

серия и номер документа:

N

кем выдан

дата выдачи

дата рождения

Заявление о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, находящимся под надзором в государственных образовательных учреждениях, медицинских государственных учреждениях, государственных учреждениях, оказывающих социальные услуги, или аналогичных государственных учреждениях и государственных учреждениях для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, обучающимся по общеобразовательным программам дошкольного, начального общего, основного общего или среднего (полного) общего образования в государственных образовательных учреждениях, а также лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, являющимся выпускниками государственных образовательных учреждений для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, обучающимся по общеобразовательным программам начального общего, основного общего или среднего (полного) общего образования в государственных образовательных учреждениях, в сфере образования в виде ежемесячного денежного пособия на личные расходы

В соответствии с главой 3 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - Закон Санкт-Петербурга) и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 25.11.2014 N 1044 "О реализации главы 3 "Социальная поддержка детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, и лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - постановление Правительства Санкт-Петербурга) прошу предоставить дополнительную меру социальной поддержки в виде ежемесячного денежного пособия на личные расходы (далее - ежемесячное пособие

на личные расходы)

(указывается Ф.И.О. гражданина, имеющего право на предоставление ежемесячного пособия на личные расходы (далее - получатель)

Денежные средства прошу перечислить:

.

(указать номер счета получателя в кредитной организации либо указать отделение федеральной почтовой связи)

При подаче заявления представлены следующие документы, подтверждающие право на дополнительную меру социальной поддержки: 1. Свидетельство о рождении обучающегося в возрасте до 14 лет, 2. Документ, удостоверяющий личность обучающегося в возрасте старше 14 лет (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены). 3. Документ, удостоверяющий личность законного представителя (представителя) обучающегося (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены), и документ, подтверждающий полномочия законного представителя (представителя) обучающегося. 4. Документы, подтверждающие, что обучающийся принадлежит к категории детей-сирот, или детей, оставшихся без попечения родителей, или лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей. Представленные документы после копирования возвращены. Достоверность и полноту сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных и неполных сведений. Против проверки представленных сведений, содержащихся в представленных мною документах, не возражаю. Мне разъяснено, что в соответствии с Положением о порядке предоставления дополнительной меры социальной поддержки детям-сиротам, детям, оставшимся без попечения родителей, и лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в сфере образования, я обязан извещать администрацию района Санкт-Петербурга об обстоятельствах, влекущих прекращение предоставления дополнительной меры социальной поддержки, в течение одного месяца со дня утраты права на получение дополнительной меры социальной поддержки. В случае выявления недостоверных сведений и документов, на основании которых была необоснованно предоставлена дополнительная мера социальной поддержки, а также в случае нарушения сроков извещения администрации района Санкт-Петербурга об обстоятельствах, влекущих изменение оснований, обязуюсь возвратить необоснованно полученную дополнительную меру социальной поддержки. С порядком и условиями предоставления дополнительной меры социальной поддержки в сфере образования в виде ежемесячного пособия на личные расходы, в соответствии со статьей 10 Закона Санкт-Петербурга и постановлением Правительства Санкт-Петербурга, ознакомлен(а). Согласен (согласна) на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах, в целях предоставления мер социальной поддержки в соответствии с Законом Санкт-Петербурга.

"

"

20

г.

(подпись)

(расшифровка подписи)

*в заявлении указываются сведения о получателе дополнительной меры социальной поддержки в сфере образования в виде ежемесячного пособия на личные расходы.

______________________________________________________________________________

линия отреза

Расписка-уведомление о принятии заявления о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, находящимся под надзором в государственных образовательных учреждениях, медицинских государственных учреждениях, государственных учреждениях, оказывающих социальные услуги, или аналогичных государственных учреждениях и государственных учреждениях для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, обучающимся по общеобразовательным программам дошкольного, начального общего, основного общего или среднего (полного) общего образования в государственных образовательных учреждениях, а также лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, являющимся выпускниками государственных образовательных учреждений для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, обучающимся по общеобразовательным программам начального общего, основного общего или среднего (полного) общего образования в государственных образовательных учреждениях, в сфере образования в виде ежемесячного денежного пособия на личные расходы

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

должность лица, принявшего документы

дата

зарегистрировано под N

подпись

расшифровка подписи