Приложение 2. Заявка на предоставление, переоформление, продление, внесение изменений в лицензии на право пользования участками недр местного значения, в том числе участками недр местного значения, используемыми для целей строительства и эксплуатации подземных сооружений, не связанных с добычей полезных ископаемых

Приложение 2
к Положению о порядке оформления,
государственной регистрации, выдачи,
продления, переоформления, приостановления
и прекращения действия лицензий на право
пользования участками недр, содержащими
месторождения общераспространенных
полезных ископаемых на территории Санкт-Петербурга

На  бланке  предприятия,                    Комитет по природопользованию,

организации                                 охране     окружающей    среды

                                            и   обеспечению  экологической

                                            безопасности  Санкт-Петербурга

                                  Заявка

          на предоставление, переоформление, продление, внесение

         изменений в лицензии на право пользования участками недр

     местного значения,  в том числе участками недр местного значения,

      используемыми для целей строительства и эксплуатации подземных

          сооружений, не связанных с добычей полезных ископаемых

1. ___________________________________________________________________ (наименование и организационно-правовая форма юридического лица, место его нахождения, юридический адрес, платежные реквизиты: наименование банка, расчетный и корреспондентский счета.

_______________________________________________________________________ Для индивидуального предпринимателя - фамилия имя, отчество, место жительства, данные документа, удостоверяющего личность, ИНН

Просит предоставить (переоформить, продлить, внести изменения) лицензию на право пользования недрами с целью:

(целевое назначение использования недр, объект строительства, адресная привязка)

2. Характеристика объекта ______________________________________________ (площадь участка недр м2, объем в м3, схема расположения) 3. Данные о ранее полученных лицензиях, их номера, срок действия_____________________________________________________________ 4. Фамилия, имя, отчество, должность, телефон, номер доверенности лица, уполномоченного на получение лицензии _____________________________________________________________________ 5. Фамилия, имя отчество, должность, телефон, факс руководителя предприятия, индивидуального предпринимателя _______________________________________________________________________ Оплату лицензионного сбора гарантируем. Приложения согласно описи ______________ листов Подпись руководителя (владельца) ____________________ /расшифровка/ Печать Заявка представляется в двух экземплярах