Приложение N 5. Протокол об административном правонарушении в отношении физического (юридического) лица

Приложение N 5
к Административному регламенту
Государственной инспекции Санкт-Петербурга
по надзору за техническим состоянием самоходных
машин и других видов техники по исполнению
государственной функции по осуществлению надзора
в агропромышленном комплексе за соблюдением
правил эксплуатации машин и оборудования в части,
касающейся обеспечения безопасности для жизни,
здоровья людей и имущества, охраны окружающей
среды (кроме параметров машин, подконтрольных
Федеральной службе по экологическому, технологическому
и атомному надзору и Министерству энергетики
Российской Федерации), а также правил, регламентируемых
стандартами, другими нормативными документами

Форма протокола об административном правонарушении

Государственная инспекция Санкт-Петербурга по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники (Гостехнадзор Санкт-Петербурга)

Протокол N ___ об административном правонарушении в отношении физического (юридического) лица

"

"

20

г.

(дата составления протокола)

(место составления протокола)

(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица)

Составил настоящий протокол о том,

(место, время и событие административного правонарушения,

статьи (пункты) нарушенных нормативных актов, каждое нарушение излагается по пунктам 1, 2, 3... и т.д.)

предусмотрена

Кодекса РФ об административных правонарушениях.

(N статьи, статей)

Сведения о физическом лице, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении:

Фамилия

Имя

Отчество

Место работы, должность

Дата рождения

Место рождения

(год, число, месяц)

(год, число, месяц)

Документ, удостоверяющий личность

(название, серия, N , когда и кем выдан)

Семейное положение, кол-во

Ежемесячный

иждивенцев

доход

Ранее к административной

ответственности по ст.

КоАП РФ

(не привлекался,

привлекался когда)

Указанные сведения подтверждаю

(подпись лица, в отношении которого возбуждено дело об административном нарушении)

Сведения о юридическом лице, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении

(полное наименование, юридический и фактический адрес, ИНН, банковские реквизиты)

(должность, фамилия, инициалы руководителя, телефон, документ, подтверждающий полномочия законного представителя)

Ранее к административной ответственности по ст.

КоАП РФ

(не привлекался, привлекался когда)

Потерпевшие от правонарушения, свидетели (если имеются):

(ненужное подчеркнуть)

1.

(фамилия, инициалы, место жительства)

Документ, удостоверяющий личность

(название, серия, N , когда и кем выдан)

2.

(для юридического лица - полное наименование юридического лица, ИНН, юридический и фактический адрес, фамилия, инициалы руководителя, телефон)

которым разъяснены права и обязанности, предусмотренные ст.ст.25.2,

25.6 КоАП РФ

(фамилия, инициалы, подпись дата)

Протокол составлен в присутствии защитника (адвоката), представителя

(ненужное подчеркнуть)

(фамилия, инициалы, место работы)

(данные ордера (для адвоката), доверенности для представителя)

которому разъяснены права, предусмотренные ст.25.5 КоАП РФ

(фамилия, инициалы, подпись дата)

Положения ст.ст. 25.1, 30.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, о моем праве знакомиться со всеми материалами дела, давать объяснения, представлять доказательства, заявлять ходатайства и отводы, пользоваться юридической помощью защитника, обжаловать постановление по делу, а также иные процессуальные права, предусмотренные Кодексом и ст. 51 Конституции Российской Федерации, согласно которой никто не обязан свидетельствовать против себя самого, своего супруга или близких родственников мне разъяснены и понятны

(фамилия, инициалы, подпись лица, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении; для представителя - N и дата доверенности)

Объяснения лица, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении (физического лица, законного представителя юридического лица)

(фамилия, инициалы, подпись, дата, для представителя - N и дата доверенности)

Замечания по протоколу

Иные сведения, необходимые для решения дела

(подпись должностного лица составившего протокол

(фамилия, инициалы, подпись, физического лица

с указанием должности, фамилии, инициалов, даты)

(законного представителя юридического лица), дата)

Протокол подписать отказался

(делается отметка должностным лицом, составившим протокол в случае отказа от подписи лица, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении)

Подписи потерпевших, свидетелей (при необходимости):

1.

2.

(фамилия, инициалы, подпись, дата)

(фамилия, инициалы, подпись, дата)

К протоколу прилагаются:

1.

2.

3.

4.

Копию протокола об административном правонарушении получил

(фамилия, инициалы, подпись)

"

"

20

г.