Приложение 3. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты на приобретение жилого помещения, находящегося на территории Ленинградской области

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления на территории Ленинградской области
государственной услуги по выдаче сертификата
и предоставлению единовременной денежной выплаты
на приобретение жилого помещения, многодетным
семьями, в которых воспитываются одновременно
родившиеся (усыновленные (удочеренные) в возрасте
до шести месяцев) трое и более детей В комитет
по социальной защите населения Ленинградской области

В комитет по социальной защите населения Ленинградской области

от

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)

почтовый индекс наименование региона, района, города

улицы, номера дома, квартиры

Тел.

Документ, удостоверяющий личность:

(серия, номер дата выдачи, кем выдан, код подразделения

дата и место рождения)

Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты на приобретение жилого помещения, находящегося на территории Ленинградской области

В соответствии с частью 11 статьи 2, статьей 3-5 областного закона от 17 ноября 2006 года N 134-оз "О социальной поддержке многодетных и приемных семей в Ленинградской области" прошу предоставить единовременную денежную выплату на приобретение жилого помещения, находящегося на территории Ленинградской области. Прилагаю документы:

N п/п

Наименование документа

Количество экз.(листов)

1

Документ, удостоверяющий личность (копия)

2

Сертификат

3

Документ(ы), подтверждающего совместное проживание родителей (усыновителей) и детей на территории Ленинградской области на дату обращения за единовременной денежной выплатой

4

Экземпляра нотариально удостоверенного договора (договоров) о приобретении благоустроенного жилого помещения (соответствующий требованиям п. 14 Порядка*)

* В Договоре (договорах) отражено следующее: характеристика приобретаемого жилого помещения, пригодного для постоянного проживания и отвечающего санитарным нормам и техническим требованиям; отсутствие обременений прав на жилое помещение, в том числе ареста, запрета и залога у третьих лиц, на приобретаемое жилое помещение (жилые помещения); жилое помещение приобретается в общую долевую собственность членов многодетной семьи; жилое помещение приобретается за счет средств единовременной денежной выплаты, предусмотренной областным законом от 17 ноября 2006 года N 134-оз "О социальной поддержке многодетных и приемных семей в Ленинградской области"; сведения о физическом (юридическом) лице (лицах), отчуждающем жилое помещение, с указанием реквизитов банковского счета для перечисления единовременной денежной выплаты и сроков перечисления.

Заявляю, что основания для прекращения действия сертификата отсутствуют:

ребенок (дети) на полное государственное обеспечение

в родительских правах

родительских прав

факт смерти ребенка (детей)

.

Предупрежден (а), что при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а также при умолчании о фактах, влекущих отказ в предоставлении государственной услуги, предусмотрена уголовная ответственность по ст.159.2. Уголовного кодекса Российской Федерации. Средства единовременной денежной выплаты прошу перечислить на банковский счет физического (юридического) лица, отчуждающего жилое помещение (жилые помещения), в соответствии с реквизитами счета и представленным Договором (договорами):

Заполняется в случае подачи заявления через уполномоченное лицо:

Сведения об уполномоченном лице:

Фамилия

Имя

Отчество

дата рождения

Адрес места жительства

Документ, удостоверяющий личность:

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия уполномоченного лица:

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата

"

"

20

(Подпись заявителя, уполномоченного лица)

(фамилия, инициалы)

Специалистом Комитета

удостоверен факт

собственноручной подписи заявителя ( законного представителя, уполномоченного лица) в заявлении

(дата, подпись)

(расшифровка подписи)

Заполняется специалистом Комитета

Заявление и документы в количестве

приняты

года и

зарегистрированы в журнале регистрации под N

Специалист Комитета

(подпись)

(фамилия, инициалы)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Линия отреза

Расписка-уведомление о приеме заявления о предоставлении единовременной денежной выплаты на приобретение благоустроенного жилого помещения, находящегося на территории Ленинградской области

Гр.

Представлены следующие документы:

N п/п

Наименование документа

Подлинник (копия)

Кол-во экз. (листов)

1

2

3

4

5

Заявление принято

года

Специалист Комитета

(подпись)

(фамилия, инициалы)

тел.