Приложение 1. Заявление об оформлении сертификата на получение единовременной денежной выплаты на приобретение жилого помещения, находящегося на территории Ленинградской области

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления на территории Ленинградской области
государственной услуги по выдаче сертификата
и предоставлению единовременной денежной выплаты
на приобретение жилого помещения, многодетным
семьями, в которых воспитываются одновременно
родившиеся (усыновленные (удочеренные) в возрасте
до шести месяцев) трое и более детей

В комитет по социальной защите населения Ленинградской области

от

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)

Телефон контактный

Заявление об оформлении сертификата на получение единовременной денежной выплаты на приобретение жилого помещения, находящегося на территории Ленинградской области

Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя (одного из родителей (усыновителей) одновременно родившихся (усыновленных (удочеренных) в возрасте до шести месяцев) после 31 декабря 2013 года трех и более детей)

Вид документа, удостоверяющего личность

Серия номер

Дата выдачи

Кем выдан

код подразделения

Дата и место рождения

Прошу оформить на мое имя сертификат на получение единовременной денежной выплаты на приобретение жилого помещения, находящегося на территории Ленинградской области в соответствии с постановлением Правительства Ленинградской области от 05 марта 2015 N 53 "Об утверждении Положения о порядке предоставления единовременной денежной выплаты на приобретение жилого помещения на территории Ленинградской области многодетным семьям, в которых воспитываются одновременно родившиеся (усыновленные (удочеренные) в возрасте до шести месяцев) трое и более детей":

N п/п

Фамилия имя отчество ребенка

Дата рождения

1

2

3

4

5

С порядком обращения за предоставлением единовременной денежной выплаты ознакомлен(а).

Предупрежден (а), что при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а также при умолчании о фактах, влекущих отказ в предоставлении государственной услуги, предусмотрена уголовная ответственность по ст. 159.2. Уголовного кодекса Российской Федерации. Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение действия сертификата: помещение ребенка (детей) на полное государственное обеспечение; ограничение в родительских правах; лишение родительских прав; смерть ребенка (детей). Не возражаю против проверки Комитетом вышеуказанных сведений.

Заполняется в случае подачи заявления через уполномоченное лицо:

Сведения об уполномоченном лице:

Фамилия

Имя

Отчество

дата рождения

Адрес места жительства

Документ, удостоверяющий личность:

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия уполномоченного лица:

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

"

"

20

(Подпись заявителя, уполномоченного лица)

(фамилия, инициалы)

Заполняется специалистом Комитета:

Специалистом комитета по социальной защите населения Ленинградской области удостоверен факт собственноручной подписи заявителя (уполномоченного лица) в заявлении

(подпись, расшифровка подписи)

Заявление и документы в количестве

приняты

года и

зарегистрированы в журнале регистрации под N

Специалист Комитета

(подпись)

(фамилия, инициалы)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление о приеме заявления на выдачу сертификата (заполняется специалистом Комитета)

Гр.

Представлены следующие документы:

N п/п

Наименование документа

Подлинник (копия)

Кол-во экз. (листов)

1

2

3

4

5

Заявление принято

г.

зарегистрированы под N

Специалист Комитета

(подпись)

(фамилия, инициалы)