Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение
к распоряжению
Комитета по социальной
политике Санкт-Петербурга
от 12 октября 2015 г. N 297-р
Заявление принято: |
|
В Комитет по социальной политике Санкт-Петербурга |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
от |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
(дата) |
Ф. |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
и зарегистрировано |
И. |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
под N |
|
|
О. |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
Специалист |
|
|
|
адрес места жительства (пребывания): |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
индекс |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
тип документа, удостоверяющего личность |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
серия и номер документа: |
|
N |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
кем выдан |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
дата выдачи |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
дата рождения заявителя |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
адрес фактического места проживания |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
номер телефона |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
адрес электронной почты заявителя (при |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
наличии) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявление | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Прошу назначить в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 07.09.2015 N 784 "О реализации главы 32-1 "Дополнительная мера социальной поддержки членов семей добровольных пожарных Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс" (далее - Постановление) единовременную денежную выплату члену семьи добровольного пожарного, погибшего при исполнении им на территории Санкт-Петербурга обязанностей добровольного пожарного, либо в случае его смерти, наступившей вследствие увечья (ранения, травмы, контузии), полученного при исполнении им на территории Санкт-Петербурга обязанностей добровольного пожарного | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(нужное подчеркнуть) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. добровольного пожарного, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
При подаче заявления представлены документы в соответствии с Постановлением: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7. |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8. |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9. |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10. |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Предъявленные документы после копирования возвращены. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Об основаниях отказа в предоставлении единовременной денежной выплаты члену семьи добровольного пожарного, погибшего при исполнении им на территории Санкт-Петербурга обязанностей добровольного пожарного, либо в случае его смерти, наступившей вследствие увечья (ранения, травмы, контузии), полученного при исполнении им на территории Санкт-Петербурга обязанностей добровольного пожарного предупрежден(а). | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Единовременную денежную выплату члену семьи добровольного пожарного, погибшего при исполнении им на территории Санкт-Петербурга обязанностей добровольного пожарного, либо в случае его смерти, наступившей вследствие увечья (ранения, травмы, контузии), полученного при исполнении им на территории Санкт-Петербурга обязанностей добровольного пожарного прошу перечислить | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(в кредитную организацию с указанием лицевого счета или отделение Федеральной почтовой связи с указанием N отделения) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Достоверность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Против проверки представленных сведений, содержащихся в представленных мною документах, не возражаю. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Я, |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество заявителя) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
уведомлен(а) о возможном продлении сроков рассмотрения моего обращения в связи с направлением межведомственного запроса. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Даю согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата |
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
Подпись заявителя |
|
/ |
|
/ |
|||||||||||||||||||||||||||
(расшифровка подписи) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(линия отреза) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Расписка-уведомление |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявление и документы |
|
приняты |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(фамилия, имя, отчество) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
" |
|
" |
|
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
(должность лица, принявшего документы) |
(дата) |
(зарегистрировано под N) |
(подпись) |
(расшифровка подписи) |
<< Назад |
||
Содержание Распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 12 октября 2015 г. N 297-р "О реализации постановления... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.