Приложение 2. Заявка на выдачу сертификата на право использования логотипа "Сделано в Ленинградской области"

Приложение 2
к Положению...

 (Форма)

                             Заявка

       на выдачу сертификата на право использования логотипа

                "Сделано в Ленинградской области"

    Ознакомившись   с  условиями   выдачи  сертификата  на  право

 использования  логотипа   "Сделано  в   Ленинградской  области",

 направляю заявку на выдачу сертификата  на  право  использования

 логотипа "Сделано в Ленинградской области".

   Сообщаю следующие сведения:

   1. Наименование,   в  том  числе  фирменное  (при   наличии),

 юридического   лица  (фамилия,  имя,  отчество  индивидуального

 предпринимателя): _____________________________________________

   2. Почтовый адрес: __________________________________________

   3. Место   нахождения   (в   соответствии   с  учредительными

 документами): _________________________________________________

   4. Контактный телефон (факс, электронная почта): ____________

   5. ИНН ______________________________________________________

   6. ОГРН _____________________________________________________

   7. Вид   деятельности   по  ОКВЭД   (код   и   наименование):

 _______________________________________________________________

   8. Краткая  информация  о  производимой  продукции  (товаре),

 претендующей  на  получение  сертификата (не более 1000 знаков)

 _______________________________________________________________

   9. Документы, представляемые в соответствии с пунктами 3.1  и

 3.3   Положения   о   порядке   выдачи   сертификата  на  право

 использования логотипа "Сделано в Ленинградской области":

   1)________________________________________________ в ____ экз.

   2)________________________________________________ в ____ экз.

   3)________________________________________________ в ____ экз.

   Полноту и достоверность представленных данных подтверждаю.

 Руководитель организации (должность)

 (индивидуальный предприниматель)   ___________ _________________

                                     (подпись)   (фамилия, имя,

                                                    отчество)

 "___"____________20___ года

                                        Место печати

                                    (при наличии печати)