Приложение N 5. Заявление на предоставление дополнительных мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по финансированию расходов, связанных с предоставлением специализированных услуг экстренной помощи "тревожная кнопка"

Приложение N 5

к Административному регламенту
администрации района Санкт-Петербурга
по предоставлению государственной услуги
по выполнению отдельных функций по
предоставлению дополнительных мер социальной
поддержки отдельных категорий граждан по
финансированию расходов, связанных с
предоставлением специализированных услуг
экстренной помощи "тревожная кнопка"

Директору

Комплексного центра социального

обслуживания населения

района

Санкт-Петербурга

от

(Ф.И.О.)

проживающего(ей) по адресу:

номер телефона

паспорт, серия

N

дата выдачи

кем выдан

Заявление на предоставление дополнительных мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по финансированию расходов, связанных с предоставлением специализированных услуг экстренной помощи "тревожная кнопка"

Прошу предоставить мне дополнительные меры социальной поддержки отдельных категорий граждан по финансированию расходов, связанных с предоставлением специализированных услуг экстренной помощи "тревожная кнопка", в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 08.12.2010 N 721-167 "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан по финансированию расходов, связанных с предоставлением специализированных услуг экстренной помощи "тревожная кнопка" (далее - Закон N 721-167).

Приложение:

документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации; документ, удостоверяющий личность представителя гражданина, и документ, подтверждающий полномочия представителя;

документ, содержащий данные органов регистрационного учета; медицинское заключение о наличии медицинских показаний для предоставления специализированных услуг экстренной помощи "тревожная кнопка";

документ, подтверждающий отнесение гражданина к категориям, указанным в пунктах "а" - "е" статьи 2 Закона N 721-167:

Представленные документы после копирования возвращены.

Достоверность и полноту сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных и неполных сведений. Против проверки представленных сведений, содержащихся в представленных мною документах, не возражаю.

С порядком и условиями предоставления дополнительных мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по финансированию расходов, связанных с предоставлением специализированных услуг экстренной помощи "тревожная кнопка", утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 11.02.2011 N 164, ознакомлен(а).

О наступлении обстоятельств, влекущих приостановление или прекращение предоставления дополнительных мер социальной поддержки в соответствии с Законом N 721-167, обязуюсь любым возможным способом (письменно либо устно по телефону) сообщить в комплексный центр социального обслуживания населения ________района Санкт-Петербурга в течение одного рабочего дня со дня наступления соответствующих обстоятельств.

Согласен (согласна) на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах, в целях предоставления дополнительных мер социальной поддержки в соответствии с Законом N 721-167.

"

"

года

(подпись гражданина)

(расшифровка подписи)

или

(подпись представителя гражданина)

(расшифровка подписи)

Документы принял

(расшифровка подписи)