Приложение N 6. Направление на предоставление специализированных услуг экстренной помощи

Приложение N 6

к Административному регламенту
администрации района Санкт-Петербурга
по предоставлению государственной услуги
по выполнению отдельных функций по
предоставлению дополнительных мер социальной
поддержки отдельных категорий граждан по
финансированию расходов, связанных с
предоставлением специализированных услуг
экстренной помощи "тревожная кнопка"

Штамп

Комплексного центра социального

обслуживания населения

района

Санкт-Петербурга

Направление(9) на предоставление специализированных услуг экстренной помощи

"тревожная кнопка" от

г. N

Настоящее направление выдано

,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

проживающему(ей) по адресу:

,

на основании решения администрации

района Санкт-Петербурга

от

N

в том, что он (она) в соответствии с Законом Санкт-Петербурга

от 08.12.2010 N 721-167 "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан по финансированию расходов, связанных с предоставлением специализированных услуг экстренной помощи "тревожная кнопка" имеет право на получение специализированных услуг экстренной помощи "тревожная кнопка"

в

(наименование организации, предоставляющей услуги "тревожная кнопка")

по адресу:

Вид устройства, с помощью которого будут предоставляться специализированные

услуги экстренной помощи "тревожная кнопка"

(стационарное или сотовое)

Срок предоставления специализированных услуг экстренной помощи "тревожная

кнопка": по

года

(число, месяц)

Директор Комплексного центра социального обслуживания населения ___________района Санкт-Петербурга

(подпись)

(расшифровка подписи)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Исполнитель

,

телефон

___________________ (9) Направление выдается в двух экземплярах (один экземпляр остается у гражданина, второй экземпляр гражданином передается в организацию, предоставляющую услуги "тревожная кнопка").