Приложение N 4. Заявление о включении в список получателей ежемесячной денежной компенсации на приобретение продовольственных товаров

Приложение N 4
к Административному регламенту администрации района
Санкт-Петербурга по предоставлению государственной
услуги по выполнению отдельных функций
по предоставлению мер социальной поддержки
гражданам, подвергшимся радиационному
воздействию вследствие ядерных испытаний
на Семипалатинском полигоне и получившим
суммарную (накопленную) эффективную дозу
облучения, превышающую 25 сЗв (бэр), в виде
ежемесячной денежной компенсации
на приобретение продовольственных
товаров

В администрацию

района Санкт-Петербурга

от Ф.

И.

О.

Адрес места жительства

тел. дом.

тел. раб.

паспорт: серия

N

кем выдан

дата выдачи

дата рождения заявителя

Заявление

Прошу включить меня в список получателей ежемесячной денежной компенсации на приобретение продовольственных товаров в соответствии с Федеральным законом "О социальных гарантиях гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне" и перечислять ее в

(указать предприятие связи или отделение Сбербанка)

Об ответственности за достоверность и полноту представленных в соответствии с действующим законодательством сведений и обязательстве извещать обо всех их изменениях в течение 5 дней с момента их наступления предупрежден(-ена).

Дата "

"

20

г.

Подпись

Предъявлены следующие документы:

Документы принял специалист:

Дата

О принятом решении прошу проинформировать письменно / устно / (нужное подчеркнуть)

В администрации

района Санкт-Петербурга

В Многофункциональном центре

района Санкт-Петербурга