Приложение N 4. Заявление о выдаче специального удостоверения (дубликата удостоверения) о праве на меры социальной поддержки подвергшемуся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение N 4
к Административному регламенту администрации района
Санкт-Петербурга по предоставлению государственной
услуги по оформлению и выдаче специального
удостоверения единого образца гражданам,
подвергшимся воздействию радиации
вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС

Выдано удостоверение

В администрацию

района Санкт-Петербурга

серия

N

от Ф.

И.

О.

Адрес места жительства (пребывания): индекс

тел. дом.

тел. раб.

паспорт: серия

N

кем выдан

дата выдачи

дата рождения заявителя

Заявление

Прошу выдать мне специальное удостоверение (дубликат удостоверения) о праве на меры социальной поддержки подвергшемуся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС.

Дата "

"

20

г.

Подпись

Предъявлены следующие документы:

Удостоверение о праве на меры социальной поддержки подвергшемуся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС ранее

(получал (прилагается копия), не получал)

Документы принял специалист:

Дата

О принятом решении прошу проинформировать письменно / устно / (нужное подчеркнуть)

В администрации

района Санкт-Петербурга

В Многофункциональном центре

района Санкт-Петербурга