Приложение 4. Согласие гражданина на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по строительству Ленинградской области от 9 декабря 2014 г. N 34 настоящее приложение дополнено приложением

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области
государственной услуги по обеспечению
бесплатного изготовления и ремонта
зубных протезов (кроме расходов на оплату
стоимости драгоценных металлов
и металлокерамики) ветеранам труда, лицам,
проработавшим в тылу в период
с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года
не менее шести месяцев, исключая период
работы на временно оккупированных
территориях СССР, либо награжденным
орденами и медалями СССР
за самоотверженный труд в период
Великой Отечественной войны, лицам,
реабилитированным в соответствии
с Законом Российской Федерации
от 18 октября 1991 года N 1761-1
"О реабилитации жертв политических
репрессий" и имеющим инвалидность
или являющимся пенсионерами

Форма

Согласие гражданина на обработку персональных данных

Я,

(Ф.И.О. заявителя (уполномоченного лица) полностью)

"

"

года рождения,

Документ, удостоверяющий личность

Серия

номер

Дата выдачи

"

"

г.

кем выдан

Адрес регистрации:

Полномочия подтверждены

(наименование и реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия уполномоченного лица)

В соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных" даю согласие

,

(наименование органа социальной защиты, адрес - далее оператор)

на обработку моих персональных данных (фамилии, имени, отчества, даты рождения, паспортных данных, места жительства, сведений, содержащихся в представленных документах, фотографии) с целью получения мер социальной поддержки в сфере социальной защиты населения, а именно сбор, использование, систематизацию, передачу, накопление, блокирование, хранение, уничтожение (обновление, изменение), распространение, в том числе передачу третьим лицам: федеральным органам исполнительной власти и их территориальным органам, органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации и подведомственным им государственным учреждениям, органам местного самоуправления и подведомственным им муниципальным учреждениям и другим организациям, учреждениям и ведомствам, участвующим в предоставлении государственных и муниципальных услуг, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, предусмотренных действующим законодательством РФ. Оператор гарантирует, что обработка персональных данных осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ. Я проинформирован(а), что оператор будет обрабатывать персональные данные как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки. Настоящее согласие действует до даты его отзыва мною, указанного в личном заявлении, заполненного в произвольной форме, поданного оператору.

Подпись заявителя

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(дата)

Согласие заявителя зарегистрировано

(дата, номер регистрации)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)

(фамилия, инициалы)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Согласие на обработку персональных данных гражданки (гражданина)

зарегистрировано

(дата, регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема)

(подпись специалиста)

(фамилия, инициалы)