Приложение 4. Заявление

Приложение 4
к административному регламенту
по присвоению звания "Ветеран труда
Ленинградской области" и выдаче
удостоверения к почетному знаку
"Ветеран труда Ленинградской области"

Форма

	Губернатору Ленинградской области
	от
		(фамилия, имя отчество заявителя)
	проживающего (проживающей) по адресу:
	(почтовый индекс, район, населенный пункт,
	улица, дом, корпус, квартира)
	страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
	идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
	основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)
	телефон
Заявление
Прошу рассмотреть вопрос о присвоении мне звания "Ветеран труда Ленинградской области" либо выдаче дубликата удостоверения к почетному знаку "Ветеран труда Ленинградской области" (нужное подчеркнуть) в связи с
(указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения, дата присвоения звания "Ветеран труда Ленинградской области")
К заявлению прилагаю:
Наименование документа				Количество документов
копию паспорта гражданина Российской Федерации (страницы 2, 3 и страницы, содержащие отметки о регистрации)
согласие гражданина на обработку персональных данных
копию пенсионного удостоверения
копию трудовой книжки, документы, подтверждающие осуществление трудовой деятельности на территории Ленинградской области
копию документов, подтверждающих постоянное проживание на территории Ленинградской области
копию документов, подтверждающих присвоение почетного звания
Ленинградской области или награждение знаком отличия Ленинградской области "За вклад в развитие Ленинградской области" или награждение знаком отличия Ленинградской области "За заслуги перед Ленинградской областью", или награждение Почетным дипломом Законодательного собрания Ленинградской
копию документов, содержащих сведения о судимости
выписку из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей
выписку из индивидуального лицевого счета застрахованного лица
копию справки о периодах получения пособия по безработице, периодах участия в оплачиваемых общественных работах и период переезда по направлению государственной службы занятости в другую местность для трудоустройства
копию доверенности
копии документов, подтверждающих изменение его персональных данных (копия свидетельства о перемене имени и др.)

Мне известно, что указанные ниже сведения могут быть представлены мною лично или запрошены органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия для предоставления государственной услуги. Для предоставления мне государственной услуги поручаю органу социальной защиты населения запросить в рамках межведомственного информационного взаимодействия следующие сведения:

наименование сведений	отметить, если следует запросить сведения (указать слово "да" в графе 2)	дополнительные сведения для запроса (например, дата освидетельствования, др. сведения для запроса)
1	2	3
сведения из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей
сведения о постановке заявителя на учет в налоговом органе с указанием идентификационного номера налогоплательщика
сведения из страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования
сведения о периодах получения пособия по безработице, периодах участия в оплачиваемых общественных работах и период переезда по направлению государственной службы занятости в другую местность для трудоустройства
сведения о наличии (отсутствии) непогашенной или неснятой судимости за совершение преступления

Предупрежден(а) о том, что при запросе документов (сведений) органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия, вопрос предоставления государственной услуги будет рассмотрен после получения сведений
		.
(подпись)
Прошу направить/не направлять (нужное подчеркнуть) почетный знак "Ветеран труда Ленинградской области" и оформленное удостоверение к нему в МФЦ (указать адрес нахождения МФЦ)
для их получения								.
			(подпись*)
Заполняется в случае подачи заявления через уполномоченное лицо:
Сведения об уполномоченном лице:
Фамилия				Имя			Отчество			дата рождения
Адрес места жительства
Документ, удостоверяющий личность:

Тип документа	Серия		Номер
	Дата выдачи		Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия уполномоченного лица:

Тип документа	Серия		Номер
	Дата выдачи		Кем выдан

Дата

"

"

20

г.

(подпись доверенного лица*)

(фамилия, инициалы)

Сотрудником

(наименование органа социальной защиты населения либо МФЦ)

удостоверен факт собственноручной подписи заявителя в заявлении

(подпись, расшифровка подписи)

.

Заполняется специалистом органа социальной защиты населения (в случае подачи заявления и документов через орган социальной защиты населения)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от (нужное подчеркнуть):

- заявителя (представителя заявителя) - МФЦ

"		"		20			года и зарегистрированы в журнале регистрации под N				.
Специалист ОСЗН
					(подпись)				(фамилия, инициалы)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (заполняется специалистом органа социальной защиты населения в случае приема заявления и документов от заявителя (представителя) органом социальной защиты населения)

Заявление

гр.

и поименованные в заявлении документы в количестве

штук принял и

зарегистрировал

"

"

20

г.

Специалист ОСЗН

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Заполняется специалистом МФЦ (в случае подачи заявления и документов через МФЦ)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от заявителя (представителя)

"

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации под N

.

Специалист МФЦ

(подпись)

(фамилия, инициалы)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (в случае приема заявления и документов через МФЦ)

Гр.

Представлены следующие документы:

N	Наименование документа	Подлинник (копия)	Кол-во экземпляров
1
2
3
4
5

Заявление

гр.

и приложенные к заявлению документы в количестве

штук принял и

зарегистрировал

"

"

20

г.

Специалист МФЦ

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)