Приложение N 1. Заявка о включении работ в адресную программу

Информация об изменениях:

Распоряжением Государственной административно-технической инспекции Санкт-Петербурга от 17 декабря 2014 г. N 9 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу не ранее, чем через 10 дней после дня официального опубликования названного распоряжения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Правилам производства земляных,

строительных и ремонтных работ, связанных с

благоустройством территорий Санкт-Петербурга,

утвержденным распоряжением ГАТИ

от 22 января 2008 г. N 4
(с изменениями от 16 апреля, 17 декабря 2014 г.)

Заявка о включении работ в адресную программу

В Государственную административно-техническую инспекцию

От Заказчика работ:

Наименование

,

Местонахождение (юридический адрес):

,

ИНН

, тел.

эл.почта.

,

Сведения о единоличном исполнительном органе:

должность

, Ф.И.О.

,

Прошу включить в адресную программу производство работ по адресу:

вид работ:

,

производство работ планируется в период с

по

.

объем работ (длина - для инженерных коммуникаций, площадь - для иных видов работ ):

.

Ограничение движения транспорта при выполнении работ требуется / не требуется

(ненужное зачеркнуть)

Информация об ограничении движения (заполняется, если ограничение требуется)

N п/п

Адрес ограничения движения транспорта

Вид ограничения (заполняется значением из таблицы)

Период ограничения (даты начала и окончания)

Длительность (дней)

Таблица выбора значений для графы "Вид ограничения":

Вид ограничения

Четная сторона

Нечетная сторона

Без ограничения движения

1

Полное закрытие движения

2

Закрытие движения в одном направлении

3

4

Ограничение по одной полосе движения

5

6

Ограничение по двум и более полосам движения

7

8

Информация о планируемом порядке ограничения движения, в случае невозможности представления её

Для заключения контракта (договора) требуется / не требуется проведение конкурсных процедур

(ненужное зачеркнуть)

Данную заявку прошу использовать для формирования

только оперативных/оперативных и перспективных адресных программ (ненужное зачеркнуть)

Обязуюсь представлять в ГАТИ информацию о готовности к проведению работ, своевременно обратиться в ГАТИ с заявкой на оформление ордера, а также соблюдать сроки производства работ, включенных в адресные программы.

Об ответственности за нарушение сроков производства работ, указанных в настоящем заявлении и включенных в адресные программы, предупрежден.

Приложения на листах ____ (схема зоны работ и информация об ограничении движения).

"

"

20

года

подпись

МП

должность, Ф.И.О.