Приложение 4. Анкета получателя субсидии

Приложение 4
к Договору N__ от ___20 _ г.

(Форма)

Анкета получателя субсидии

I. Общая информация о субъекте малого и среднего предпринимательства - получателе субсидии

(наименование субъекта малого, среднего предпринимательства)

(дата оказания субсидии)

(ИНН получателя поддержки)

(отчетный год)

(система налогообложения)

(сумма оказанной поддержки, тыс. руб.)

(субъект Российской Федерации, в котором оказана поддержка)

(основной вид деятельности по ОКВЭД)

II. Вид оказываемой поддержки

N п/п

Федеральный орган исполнительной власти, реализующий программу поддержки/ госкорпорация

Мероприятия, реализуемые в рамках программ (указывается объем оказанной поддержки, тыс. руб.)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

1

Минэкономразвития России

Гранты на создание малой инновационной компании

Субсидия действующим инновационным компаниям

Грант начинающему малому предприятию

Микрофинансовый заем

Поручительство гарантийного фонда

Лизинг оборудования

Поддержка экспортно ориентированных субъектов малого и среднего предпринимательства

Субсидия на повышение энергоэффективности

Размещение в бизнес- инкубаторе или технопарке*, кв. м

2

Минздравсоцраз- вития России

Вышит безработным гражданам, оплывающим собственное дело** (58,8 тыс. руб.)

3

Минсельхоз России

Субсидии гражданам, ведущим личное подсобное хозяйство, по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии КФХ и ИП по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии с/к потребительским кооперативам по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии на поддержку отдельных отраслей сельского хозяйства

на срок до двух лет

на срок до пяти лет (приобретение сельскохозяйственной техники и т.п.)

на срок до пяти лет (туризм)

на срок до пяти лет (на приобретение машин и других устройств, утвержденных Мин- сельхозом России)

на срок до двух лет

на срок до пяти лет

на срок до восьми лет

на срок до двух лет

на срок до пяти лет

на срок до восьми лет

4

Минобрнауки России

Программа "СТАРТ"

Программа "УМНИК"

Программа "Энергосбережение"

Программа "ФАРМА"

Программа "СОФТ"

Программа "ЭКСПОРТ"

НИОКР по приоритетным направлениям развития науки и техники, направленным на реализацию антикризисной программы Правительства Российской Федерации

НИОКР по практическому применению разработок, выполняемых в научно- образовательных центрах

Выполнение НИОКР малыми инновационными компаниями в рамках международных программ ЕС

5

ГК Внешэкономбанк (через ОАО "малого и среднего предпринимательства Банк")

Цели оказания поддержки/виды поддержки

Кредит банка

Микрозаем

Имущество в лизинг

Факторинговые услуги

Иное

Модернизация производства и обновление основных средств

Реализация инновационных проектов

Реализация энерго- эффективных проектов

Иное

III. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимательства - получателя

N п/п

Наименование показателя

Единица измерения

N 1 января ____года (год, году оказания поддержки)

На 1 января _____года (год оказания поддержки)

На 1 января _____года (первый год после оказания поддержки)

На 1 января _____года (второй год после оказания поддержки)

1

Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС

тыс. руб.

2

Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)

тыс. руб.

3

География поставок (количество субъектов Российской Федерации, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)

ед.

4

Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)

ед.

5

Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)

чел.

6

Среднемесячная начисленная заработная плата работников

тыс. руб.

7

Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)

тыс. руб.

8

Инвестиции в основной капитал, всего:

тыс. руб.

привлеченные заемные (кредитные) средства

тыс. руб.

из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки

тыс. руб.

IV.