Приложение 11. Форма согласия на обработку персональных данных субъектов персональных данных, а также разъяснения субъекту персональных данных юридических последствий отказа предоставить свои персональные данные

(приложение 11)

Форма
согласия на обработку персональных данных субъектов персональных данных, а также разъяснения субъекту персональных данных юридических последствий отказа предоставить свои персональные данные
(утв. приказом аппарата Губернатора и Правительства Ленинградской области
от 9 октября 2015 г. N 01-02/10)

Согласие на обработку персональных данных

Я,

,

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных или его представителя)

(вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан,

реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя)

настоящим даю согласие на обработку аппаратом Губернатора и Правительства Ленинградской области моих персональных данных (персональных данных представляемого) и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах (в интересах представляемого).

Согласие дается мною для:

(цель (цели) обработки персональных данных)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий по обработке моих персональных данных (персональных данных представляемого) для достижения указанных целей в соответствии с требованиями, установленными Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и принятыми в соответствии с ним нормативными правовыми актами, и действует со дня его подписания и до достижения целей обработки персональных данных, указанных в данном согласии, либо до дня отзыва согласия на обработку персональных данных в письменной форме.

"

"

20

года

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Предоставленные данные соответствуют предъявленным документам, удостоверяющим личность.

(дата)

(подпись)

(фамилия, инициалы лица, принявшего документ)