Приложение N 2

Приложение N 2
к Распоряжению
Комитета по транспорту
от 9 ноября 2015 г. N 170-р

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по выдаче, переоформлению и выдаче
дубликатов разрешений на осуществление
деятельности по перевозке пассажиров
и багажа легковым такси на
территории Санкт-Петербурга

Председателю Комитета по транспорту

Заявление (для индивидуальных предпринимателей)

Прошу

на осуществление

(выдать, переоформить, выдать дубликат разрешения)

деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Санкт-Петербурга.

Фамилия имя и отчество индивидуального предпринимателя:

Данные документа, удостоверяющего личность:

(серия, номер, когда и кем выдано)

Адрес регистрации по месту жительства с индексом

ОГРН ИП

Серия

Номер

Когда и кем выдано:

Адрес местонахождения органа, осуществившего государственную регистрацию:

ИНН

Серия

Номер

Контактный тел.:

E-mail:

Способ информирования:

по телефону

почтовое уведомление

по эл. почте

Я,

(Фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя)

подтверждаю соответствие транспортных средств, требованиям, установленным Федеральным законом от 21.04.2011 N 69-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации", а также достоверность представленных сведений.

Подпись

/

/

Расшифровка

М.П.

Приложение: пакет документов на

л.