Приложение N 3. Заявление о проведении государственной экспертизы запасов полезных ископаемых, экологической, экономической и экологической информации о предоставляемых в пользование участках недр местного значения

Приложение N 3
к Административному регламенту

Заявление о проведении государственной экспертизы запасов полезных ископаемых, экологической, экономической и экологической информации о предоставляемых в пользование участках недр местного значения
(полное наименование заявителя, включая организационно-правовую форму, ИНН)
Юридический и почтовый адрес, телефон
в лице
(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)
просит провести государственную экспертизу документов и материалов по:
(указать вид государственной экспертизы)
к лицензии (государственному контракту):
(реквизиты лицензии на пользование недрами рассматриваемого участка недр и (или) номер и дата заключения государственного контракта на выполнение работ по геологическому изучению недр)
Названием месторождения (участка недр):
Перечень прилагаемых документов:
(подпись заявителя или уполномоченного лица)			(расшифровка подписи)			(дата)