Приложение N 4. Заявление на выдачу разрешения(й) на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Санкт-Петербурга

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по транспорту Санкт-Петербурга от 16 декабря 2014 г. N 150-р настоящее распоряжение дополнено приложением

Приложение N 4
к Административному регламенту
Комитета по транспорту по
предоставлению государственной
услуги по выдаче, переоформлению,
выдаче дубликатов разрешений на
осуществление деятельности по перевозке
пассажиров и багажа легковым такси
на территории Санкт-Петербурга

Председателю Комитета по транспорту А.Г.Воробьеву от индивидуального предпринимателя

(Ф.И.О.)

Заявление на выдачу разрешения(й) на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Санкт-Петербурга

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:

Адрес места проживания с индексом, адрес электронной почты:

Контактный телефон

Данные документа, удостоверяющего личность

(серия, номер)

(когда и кем выдан)

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый Государственный реестр индивидуальных предпринимателей

серия

номер

(дата выдачи, кем выдано)

Адрес местонахождения органа, осуществившего государственную регистрацию:

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа о постановке на учет налогоплательщика в налоговом органе

серия

номер

Перечень транспортных средств:

МАРКА

МОДЕЛЬ

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ РЕГИСТРАЦИОННЫЙ ЗНАК

Я,

подтверждаю

(Фамилия, Имя и Отчество)

соответствие транспортного средства, требованиям, установленным Федеральным законом от 21.04.2011 N 69-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации", а также достоверность представленных сведений. Способ информирования о результате предоставления государственной услуги (нужное подчеркнуть): письменно по указанному в настоящем заявлении почтовому адресу; по указанному в настоящем заявлении контактному номеру телефона; по указанному в настоящем заявлении адресу электронной почты.

Индивидуальный

предприниматель

(подпись)

(расшифровка подписи)